Путешествие из Новгорода в Москву

Как в Новгородской области испытывают на стариках федеральный проект партнерства частных компаний и государства

Благотворительные фонды, как известно, не заменяют ОМС. Они работают там, куда у государства еще не дошли руки. Или дошли, но не очень. Например, расходы на операцию по пересадке костного мозга государство покрывает, а на поиск донора, у которого этот костный мозг можно взять, денег не дает. В таких случаях и возникает частно-государственное партнерство: часть расходов и работы берет на себя государство, а остальное делают частники. Это могут быть коммерческие структуры и АНО, медицинские и немедицинские компании – неважно. Такое сотрудничество всегда интересно и поучительно. Поэтому, хоть Русфонд помогает детям, а в Новгородской области объект партнерства – люди старше 65, я поехал посмотреть, как это работает. Но даже по пути назад еще не понимали самого главного.

Котовицы

Дверь в избу Надежды Петровны очень низкая, почти квадратная. Как в прежние времена. Чтобы войти, надо сильно пригнуться. Говорят, это чтобы заставить входящего поклониться хозяевам дома. По-моему, чепуха. Сами-то хозяева проходят в нее гораздо чаще: спина не казенная, стоит ли много раз в день ее гнуть в расчете на мифический знак уважения потенциальных гостей? Так что, думаю, это просто для тепла.

Внутри, сразу за дверью, лестница в три ступеньки с перилами. Как будто крыльцо по ошибке построили не с той стороны стены. Во многих старых избах так. Для стариков удобно: ступеньки защищены от снега, меньше риск поскользнуться. Это единственное из удобств, доставшихся Надежде Петровне. Туалет у нее – дырка над выгребной ямой в холодной части избы. Отопление – печка между комнатой и кухней, за дровами и углем надо идти на улицу. Хотя Котовицы не захолустье: до Новгорода полчаса езды.

За 200 лет со времени радищевского «Путешествия» все удивительно мало изменилось. Насущные потребности стариков видны с порога избы. Не нужны специальные исследования и хитрые эксперименты, чтобы сразу же придумать десяток способов улучшить качество их жизни, – были бы деньги. Ну например, провести газ, который во многих деревнях уже есть, но не в каждом доме, и поставить отопительный котел. Но нацеленный на стариков проект, ради которого я приехал в Новгород, оказался, наоборот, какой-то ужасно сложный. Я его на самом деле даже с комментариями разработчика, Минтруда, немного недопонял.

Синдром доярки

Доски под ногами скрипят, мы гуськом входим в теплую часть избы – врач-терапевт Ирина Морозова, фотограф Женя и я. Старушка в вязаном берете с большой железной брошкой пытается встать нам навстречу – это и есть Надежда Петровна, участница проекта, одна из подопечных Ирины. Она радостно и бестолково суетится, просит прощения, что «маленько порядок навела», но пол протереть не успела. Второпях собирает со стола и тут же роняет обратно обрывки каких-то бумажек, достает из шкафа конфетки. Но пора перейти к осмотру – Ирина предлагает Надежде Петровне пройти на кухню, чтобы снять кофточку и послушать легкие.

– Что ж я, девка 17-летняя, чтобы стесняться? – неожиданно бойко отвечает Надежда Петровна.

С легкими у нее порядок, с сердцем тоже, оксигенация близка к 100%. В январе ей исполнилось «наверно, 83». Она помнит всех, кто звонил поздравить, а вот сколько точно лет – трудновато посчитать. До пенсии она работала дояркой. Автоматов тогда не было, доили вручную в холодном коровнике. От этого пальцы теперь скрючены, а их суставы – размером с небольшой грецкий орех. Да и с другими суставами из-за работы на холоде тоже плохо.

– В коровнике вода-то была проведена, но корм, силос мы сами таскали в мешках, – рассказывает Надежда Петровна. – Сначала у меня там было 15 коров, а потом 25.

По просьбе Ирины старушка закатывает штанину, и мы видим раздутое, изуродованное колено. Кажется, что нижняя часть ноги отходит от него под каким-то не тем углом. Снизу ползет краснота – это тромбофлебит. По‑хорошему надо бы лечь в больницу, но Надежда Петровна не хочет. К ножным проблемам она привыкла. Но теперь беда с правой рукой – она почти не поднимается, очень тяжело развешивать белье.

– Сидите, Надежда Петровна, не беспокойтесь! – останавливает Ирина свою подопечную, которая пытается продолжить наведение порядка в избе. – Вот смотрите, мазь, надо выдавить столбик от одного до пяти сантиметров и втирать на ночь.

– Ну-ну-ну, поняла, – говорит Надежда Петровна.

С мозгами, в отличие от суставов, у нее полный порядок. Может, сложные условия жизни помогают сохранить здравость ума? А может, причину и следствие надо поменять местами: старики, у кого с головой не очень, в таких условиях просто-напросто не выживают.

Надежде Петровне очень помогает умение радоваться жизни. Один сын у нее алкоголик, второй недавно умер, но зато внучки, дети этого второго, – очень хорошие. Звонят, иногда даже приезжают, вот берет подарили.

– Ой, ведь не один берет – два! – спохватывается Надежда Петровна и лезет в шкаф за вторым, другого цвета, но тоже с брошкой.

Великий Новгород

Программа, по которой к Надежде Петровне регулярно приезжает доктор, была начата в конце 2019 года постановлением №1915 «О реализации пилотного проекта по вовлечению частных медицинских организаций в оказание медико-социальных услуг гражданам в возрасте 65 лет и старше». Пилот входит в федеральный проект «Старшее поколение», который, в свою очередь, входит в нацпроект «Демография». Схема такая: регионы, пока что пилотные, проводят конкурсы среди частных организаций, которые уже работают в системе ОМС, соответствуют паре десятков критериев и готовы взять на обслуживание некоторое число пожилых людей. Победитель получает «грант в форме субсидий» из федерального бюджета – примерно 14 тыс. руб. на обслуживаемого гражданина в месяц. В Новгородской области грант на 2021-й и первую половину 2022 года получила компания «Полимедика», у нее в Новгороде три поликлиники, работающие по ОМС. «Полимедика» взяла на обслуживание 600 пожилых людей. Большинство живут в деревнях вокруг Новгорода.

К каждому подопечному по крайней мере раз в неделю приезжает врач – Ирина одна из них – или фельдшер. Иногда приезжает медсестра. «Все определяется потребностью, могут бывать и чаще. А если нужно, мы присылаем из „Полимедики“ узких специалистов», – объясняет Татьяна Герасимова, возглавляющая в «Полимедике» этот проект. Под ее началом больше 30 человек, все они живут в Новгороде. Для врачей‑терапевтов, фельдшеров и администраторов на телефоне это основная работа, медсестры и узкие специалисты совмещают работу в проекте и поликлиниках. В штате есть даже психолог – Наталья Ефремова. Она попала в проект несколько месяцев назад и пока успела поработать с 13 стариками. На каждого пришлось в среднем по два 45-минутных сеанса. Не знаю, что можно успеть за такое время, но ведь есть и коллективные тренинги, где старики по заданию психолога рисуют или раскрашивают картинки, а Наталья их интерпретирует. Бывает, что кто-то отказывается рисовать и даже обижается, но в целом все складывается, и Наталья собирается продолжать.

Я посетил вместе с врачами семь человек, все они в программе около года. Здоровье, конечно, не вернешь, но результаты ощущаются – прежде всего психологические. Наталья Ефремова говорит, что главная проблема ее подопечных – обида. На родственников и государство, которые на них не обращают внимание, на всех. А тут как раз внимание они прежде всего и получают. Впрочем, здоровью это все тоже идет на пользу. Поначалу, говорят врачи, от гипертонии страдали почти все подопечные. А в день нашего визита повышенное давление – 160-170 на сколько-то – было только у Надежды Петровны. Да и то, скорей всего, она просто переволновалась из-за нашего приезда. Многие начали себя лучше чувствовать после простой ревизии лекарственных назначений – таблетки, выписанные в разное время разными врачами, нередко оказывались разнонаправленными по действию или несочетаемыми. Самой пожилой из участниц, 89-летней Антонине Васильевне – бабке Тоне, как она представляется, – врачи «Полимедики» помогают справиться с аллергией на витамин С.

Программа действительно меняет жизнь людей. Беда в том, что возможности врачей невелики. Взять Виктора Григорьевича и Валентину Алексеевну из деревни Хотяж. Виктор Григорьевич старше жены всего на два года, а кажется – лет на 15. Потому что какое-то время назад у него был инсульт, и теперь правая половина тела плохо его слушается, он ходит, волоча ногу. Вообще-то после инсульта нужна реабилитация. Но кто будет заниматься реабилитацией 80-летнего старика из деревни с парой десятков жителей? Сюда даже сестру из больницы не вызовешь, чтобы сделать укол, говорит доктор Илья Владимиров. Так что муж и жена получают примерно одинаковую помощь – измерение показателей плюс периодические капельницы.

Но главный, на мой взгляд, недостаток проекта – в том, что это именно пилот, эксперимент. С июля, когда закончится нынешний грант и начнется новый, количество подопечных «Полимедики» сократят в восемь раз, до 75 человек. «Будем выбирать тех, кому помощь нужна больше всего», – говорит Герасимова. Я не представляю, как делать такой выбор. Кого вычеркнуть? 89-летнюю бабку Тоню, которая почти не видит? Надежду Петровну с ее тромбофлебитом? Или, может, Нину Александровну, которая из-за проблем с позвоночником не может выпрямиться и ходит в виде буквы Г?

Москва

Вернувшись в Москву, я попросил Минтруд все это объяснить. К выходу колонки про Великий Новгород в «Коммерсанте» министерство не успело, но теперь у меня есть его ответ. Вот сокращенный вариант:

«Задачей пилота было проверить возможность использования частных медицинских организаций для надомного обслуживания пожилых граждан в сельской местности. То есть проверить работоспособность механизма, когда в системе долговременного ухода предоставляются на дому не только социальные услуги по уходу, но и медицинское сопровождение. Это не амбулаторная медицинская помощь, обслуживание, а медико‑социальный патронаж (контроль за соблюдением ранее назначенного лечения, медицинские манипуляции, забор отдельных анализов, помощь в записи к врачу и получении лекарств)... Такой медико‑социальный патронаж назначается на определенный период. Он не подменяет и не дублирует медицинскую помощь по ОМС. Выезжают к пациентам медсестры и лишь в отдельных случаях – терапевты. Диагностика, лечение, осмотры узкими специалистами по-прежнему происходят в медорганизации, к которой прикреплен гражданин.

Вот некоторые цифры:

В 2020 году 37 частным медицинским организациям в 12 регионах (Мордовия, Татарстан, Алтайский край, Волгоградская, Воронежская, Кемеровская, Костромская, Новгородская, Новосибирская, Рязанская, Тамбовская и Тульская области) предоставлены субсидии из федерального бюджета.

В 2021 году в пилоте приняли участие 33 частные медицинские организации из 13 субъектов – Бурятии, Мордовии и Татарстана, Алтайского, Приморского и Ставропольского краев, Волгоградской, Воронежской, Костромской, Рязанской, Самарской, Тамбовской и Тульской областей. Медико‑социальными услугами было охвачено порядка 3 тыс. граждан 65 лет и старше.

На участие в проекте в 2022 году заявки подали более 50 частных медицинских организаций из 15 субъектов – Мордовии, Бурятии и Татарстана, Костромской, Тульской, Воронежской, Белгородской, Кемеровской, Волгоградской, Рязанской, Новосибирской, Тамбовской, Нижегородской, Ульяновской и Новгородской областей. Планируется, что медико‑социальными услугами будет охвачено не менее 3,5 тыс. граждан 65 лет и старше».

Не скажу, что ситуация прояснилась. Оказывается, не очень гуманное исключение из проекта стариков, которые успели к нему привыкнуть, – это не досадная ошибка, а плановое, с точки зрения чиновников, явление. И не только в Новгородской области. Например, в 2020 году в проекте была Кемеровская область, а в 2021-м ее уже нет. Поэкспериментировали – и хватит. Существенно, что, по мнению Минтруда, частники, решившие во всем этом принять участие, должны делать упор на визитах медсестер, а не врачей. А то вдруг начнется не предусмотренное проектом лечение. Как писал Радищев, «О! горестная участь многих миллионов».

Фото Евгении Жулановой