Общество

Крапленая карточка

Почему знание, как правильно пользоваться бесплатной медициной, дается так трудно

Обязательное медицинское страхование ввели в России 25 лет назад. Но если не вникать в детали, отличие страховой медицины от достраховой для заболевшего гражданина лишь одно: тогда нужен был только паспорт, теперь – паспорт и пластиковая карточка под названием полис. Вся видимая глазу активность страховщиков крутится вокруг этой карточки: где получить? как обменять? что, если потерялась? На самом же деле страховщик может и даже должен делать для застрахованного гораздо больше. Но об этом мало кто догадывается. Я и сам узнал почти случайно.

Дело было так. Шел я по своему саду, глядя в телефон, и наткнулся на острый край крыши. Под глазом, буквально в миллиметре – рваная рана. Было страшно, больно и обидно. Рану на следующий день зашили в московской Офтальмологической больнице (филиал Боткинской). Недели через три все как будто зажило. Вот только слезный канал так и не заработал. Я постоянно плакал одним глазом, особенно в холод и ветер. Часовая очередь в регистратуру, запись только на месяц вперед – и вот я снова на приеме в Боткинской. Девушка-офтальмолог быстро разобралась:

– А что тут можно сделать? – пожала она плечами. – Слезные каналы не восстанавливаем. Салфетки с собой носите, ничего страшного.

– Может, где-то в другом месте восстанавливают?

– У меня нет такой информации. Мужчина, меня другие пациенты ждут.

Я вышел. Перед кабинетом и правда было полно народу. От типичного потребителя бесплатной медицины меня отличали две вещи. Во-первых, я знал, что слезный канал можно восстановить. А во-вторых, помнил название своей страховой компании. Я подумал: не на врача наору, так хоть на страховщика, тоже заслужил.

Но все повернулось иначе. Оператор колл-центра «ВТБ Медицинское страхование» переключил меня с моим слезным каналом на специалиста, который обещал вскоре «вернуться с ответом». И ведь вернулся! «Да, в перечень ОМС входит восстановление слезного канала. Если больница сама этим не занимается, она обязана направить вас в учреждение, где это делают. Идите на прием к завотделения. Если будут проблемы, звоните снова, мы свяжемся с главным врачом», – проинструктировал специалист. Я снова в Боткинскую. Соседи по очереди вяло рассказывали друг другу о своих медицинских мытарствах. Я пытался поделиться с ними своим новообретенным тайным знанием про телефон, по которому решают проблемы, но на меня смотрели косо. В кабинете все решилось за десять минут: нашли больницу, дали направление и даже написали, к какому конкретно врачу идти.

Насколько мой медицинский успех типичен? Несколько месяцев назад на встрече представителей Всероссийского союза пациентов (ВСП) и Всероссийского союза страховщиков (ВСС) сопредседатель первого из союзов Ян Власов сообщил результаты интернет-опроса ВСП: при возникновении проблем с получением медицинской помощи только 8% пациентов обращаются в страховые компании. Остальные – в Минздрав, Росздравнадзор, к президенту, никуда. Это происходит потому, что страховщики мало о себе заявляют, пояснил Власов.

«ВТБ Медицинское страхование» – крупнейший среди операторов системы ОМС, 24 млн застрахованных. За первое полугодие 2018 года, сообщила Русфонду компания, от них было принято 1,2 млн вопросов. Что волнует клиентов? 55,4% вопросов были посвящены получению полиса, выбору и замене страховой компании, 37,5% – переоформлению полиса. Само лечение, его качество, условия, доступность беспокоили только 2% звонивших.

Проверки и придирки

Главные силы страховых компаний уходят на невидимую для пациентов деятельность – огромное количество проверок. «Мы обязаны проводить медико-экономическую экспертизу (проверка правильности выставления счетов медицинской организацией страховщику. – Русфонд)», – рассказывает генеральный директор «ВТБ Медицинское страхование» Елена Белоусенко. Установлено минимальное количество таких экспертиз – например, в стационаре должно быть проверено не меньше 8% всех законченных случаев лечения. «Есть план по проверке качества медицинской помощи (соответствие перечня оказанных услуг стандартам. – Русфонд) при лечении в стационарах и амбулаторно. Если страховая компания недобирает объемы проверок, ФОМС ее штрафует», – говорит Белоусенко. Кроме того, страховщик проверяет все смертельные случаи, осложнения, повторные обращения, рост заболеваемости. Реакция на конкретные жалобы тоже есть, но их в тысячу раз меньше. За девять месяцев 2018 года компания «ВТБ Медицинское страхование» проверила более 90 млн счетов и провела 4,1 млн экспертиз. Из них по жалобам – 3,8 тыс. «У каждой территории есть реестр экспертов – высококвалифицированных специалистов разных специальностей с опытом работы от 10 лет, они могут работать на разные страховые компании и проверять все медицинские организации, кроме своей», – объяснил мне Сергей Плехов, заместитель гендиректора «СОГАЗ-Мед». В московском реестре более 700 таких экспертов.

Проверка – это изучение документов, пациенты тут никак не участвуют. Выявляются самые разные нарушения, делится Плехов. К разным историям болезни подшивают одну и ту же кардиограмму. Выставляют счет на лечение мужчины от женских болезней. Проводят поликлинический прием пациента, который в это время лежит в реанимации. Одно из самых распространенных нарушений – недостатки в заполнении первичной документации.

Говоря человеческим языком, это когда врач неполно или небрежно заполняет вашу медицинскую карточку. А в финансовой сфере – выставление счета на медицинскую услугу, о которой в карточке пациента вообще нет записей. «Наши врачи не приучены к нормальному ведению медицинской документации, – констатирует Юлия Булавская, начальник организационно-аналитического управления Московского городского ФОМС. – Выдирают листы, переписывают, зачеркивают. Хотя, если говорить о количестве документов, то у нас, по сравнению с Америкой, врачи вообще ничего не заполняют». В Москве в 2017 году, по отчету московского ФОМС, девять страховых компаний оштрафовали медицинские организации на 827 млн руб.

Деятельность эта поставлена на коммерческие рельсы: до 25% от штрафов и от возвращенных в ФОМС неправильно уплаченных денег (для разных нарушений по-разному) страховая компания оставляет себе в награду за бдительность. В Москве страховщики могли таким образом заработать не больше 205 млн руб. Сумма на порядок меньше их 1-процентных комиссионных. Но, например, почти равная чистой прибыли «ВТБ Медицинское страхование» за прошлый год.

С другого конца

С медицинской точки зрения вся эта гигантская проверочная работа выглядит совсем иначе. На Западе, объясняют врачи, можно потратить на пациента 15 минут и все успеть, потому что предварительную работу уже сделали медсестры: измерили температуру, пульс, давление, провели опрос, заполнили анкету. В России все не так, а страховщики все равно требуют идеального заполнения. Хотя идеал часто недостижим в принципе. «При инсульте требуется консультация нейрохирурга, – рассказывает заведующий отделением одной из больниц Кемеровской области, попросивший не называть свое имя. – А у нас до ближайшего специалиста 90 километров. Не всякий пациент с инсультом это перенесет. К тому же у того нейрохирурга куча своих пациентов. Но нас все равно штрафуют за отсутствие записи о консультации».

То же и с компьютерной томографией, только до ближайшего аппарата не 90 км, а 200. При вскрытии гнойника гной надо отправить на бакпосев, но единственный лаборант в 16:00 уходит домой, гной никуда не отправляют, а больница получает штраф. В сумме на штрафы уходит примерно 1% заработка отделения, и это, по словам врача, результат, говорящий о человечности эксперта. А вообще в Кемерово сравнительно неплохо, говорит заведующий отделением: «Проверяющие человечнее. В Краснодарском крае было гораздо жестче».

Хуже всего ситуация с осложнениями, рассказывает кемеровский врач: «Осложнения случаются, от этого никуда не деться. Важно, чтобы их не было слишком много, чтобы они не превышали среднестатистические показатели. А у нас любое осложнение считается некачественной работой. Я не буду писать про нагноение после операции, чтобы не потерять деньги. Потому и общая статистика у нас такая хорошая, мы чуть ли не лучшие в мире. В Германии, наоборот, за случай с осложнением могут заплатить больше, потому что тут требуется больше ресурсов».

Сведения кемеровца о далекой Германии совсем не сказка. «Если при лечении что-то пошло не так, наши страховщики обязательно проведут проверку, – рассказывает немецкий спинальный хирург Ральф Вагнер, открывший во Франкфурте собственную клинику. – Они должны понять, что это – судьба, случайность или ошибка врача. Эксперты изучат документы, если понадобится – с пациентом поговорят. А вообще они, конечно, следят за тем, чтобы лечение не стоило слишком дорого: они же платят за это собственные деньги. Если решат, что человека держали в стационаре слишком долго, могут за часть срока не заплатить».

Пациентские души

Добавляет системе абсурда то, что счета, которые бесконечно проверяют российские страховщики, часто вообще не предназначены для оплаты. Медицинские учреждения (например, поликлиники), к которым прикреплены пациенты, обычно получают деньги не за оказанную услугу (прием, укол, перевязку), а за пациента в год. «К среднестатистической московской поликлинике прикреплено, с учетом филиалов, 250 тыс. пациентов, за амбулаторное обслуживание каждого она получает примерно 6 тыс. руб. в год. Так устроено подушевое финансирование, – говорит Булавская. – А отчитываются они за каждую услугу, чтобы мы понимали, как идут дела, и правильно планировали расходы».

За «пациентские души» между территориальными фондами идет настоящая война. Несколько лет назад, рассказала Булавская, была нехитрая схема: если житель одного региона во время отпуска или командировки обращался за медицинской помощью в другом регионе без полиса, ему давали подписать договор, по которому он, сам того не понимая, становился клиентом одной из местных страховых компаний и обеспечивал региону увеличение финансирования. «Было время, когда из-за этой схемы мы ежегодно теряли до 700 тысяч застрахованных. Теперь мы ведем информационную кампанию, накануне летних отпусков не устаем напоминать москвичам – берите с собой полис, он действителен на всей территории России. Потери существенно снизились – до 200 тысяч человек в год», – делится Булавская.

Медицинская сознательность граждан, по ее мнению, исключительно низкая: «Псевдобесплатное страхование ведет к тому, что человеку все равно. Мы не думаем о своем здоровье, не интересуемся, действителен ли наш полис, не знаем, кто наш страховщик, не пользуемся личным кабинетом застрахованного, не ходим на диспансеризацию». По данным московского ФОМС, личным кабинетом на его сайте пользуются только 80 тыс. из 12,5 млн застрахованных в столице. Я попробовал вступить в ряды этих сознательных граждан.

История виртуальной болезни

Попасть в свой личный кабинет оказалось не особо сложно. Там меня ждал сюрприз. В списке оказанных мне услуг обнаружилась диспансеризация стоимостью 1476 руб. 84 коп., которой не было.

На этот случай в сайт ФОМС встроена система подачи жалобы. Но что-то в ней не ладилось. Чтобы отправить письмо, надо было подтвердить свой адрес, а чтобы подтвердить адрес, надо было отправить письмо – как-то так. Может, если таких информированных, как я, было бы раз в сто больше, систему бы и исправили.

«Как страховая компания или ТФОМС могут вас о чем-то информировать? Вы уверены, что у них есть ваш телефон?» – спрашивает Булавская. Люди меняют работу, место жительства, но даже не думают сообщать об этом операторам ОМС. У некоторых еще сохраняются самые первые, старые полисы – разыскать таких клиентов почти невозможно. «Люди закрываются от информации», – жалуется Сергей Плехов из «СОГАЗ-Мед». «На самом деле все не так уж сложно: можно было бы оповещать население по ТВ, куда и в каких случаях звонить, – считает топ-менеджер страховой компании, попросивший себя не называть. – Но тогда к страховщикам будут обращаться так часто, что многие компании просто не выдержат».

Страховщики мало заметны для клиентов просто потому, что им невыгодно быть заметными, считает Ян Власов из ВСП. Компании должны платить штрафы за несвоевременную реакцию на обращения, и лучший способ этого избежать – получать поменьше обращений.

В 2016 году появилась система страховых представителей – это специальные сотрудники, работающие с обращениями граждан. Звонок принимает представитель первого, базового уровня. В ВТБ существует список из примерно 850 типовых вопросов, на которые он должен уметь ответить. Более сложный и более медицинский вопрос переводится на сотрудника второго уровня – именно такой специалист разбирался с моим слезным каналом. Третий уровень – элита, высококвалифицированные врачи, решающие самые сложные вопросы. У ВТБ 276 представителей первого уровня, 378 – второго и 139 – третьего, плюс около 500 представителей, работающих в медицинских организациях, сообщила компания. У «СОГАЗ-Мед» похожие цифры: при 19,4 млн застрахованных у компании 731 представитель первого уровня, 472 – второго и 258 – третьего. И их количество растет. Если знать об их существовании, есть все шансы воспользоваться квалифицированной помощью.

Следственный эксперимент

Написать жалобу на сайте московского ФОМС не удалось, и я сам решил выступить в роли сыщика. Хотелось проверить профессионализм врачей моей поликлиники: насколько ответственно они подошли к оформлению липовой услуги, не поленились ли занести в медкарту. В карте, которую заместитель главного врача со скрипом выдал, было всего два листочка – и ни слова о диспансеризации. Я сказал, что мне для дальнейшего лечения нужны данные именно об этой процедуре. Замглавврача погрустнела: дело в том, что при диспансеризации на каждого пациента заводится отдельная карта. Затем ее никуда не вклеивают, а сдают в архив, откуда ее уже сложно достать. Мне велели написать заявление и обещали позвонить, когда и если найдут. Честно говоря, я думал, что врачи хитрят, но в московском ФОМС подтвердили: да, именно так диспансеризация и устроена. Текущее лечение – это одно, а диспансеризация – другое. К моменту сдачи материала звонка из поликлиники не было.

Зато из своей медкарты я узнал много нового. Участковый врач постаралась: прием полугодовой давности, где мне без осмотра выписали направление к другому врачу, на бумаге заиграл всеми красками. Меня прослушивали и пальпировали, ставили в позу Ромберга, оценили цвет зева, пытались, но так и не смогли прощупать селезенку. Я ли это? При росте 177 см вешу 60,00 кг – с точностью до сотых, но на 20 кг меньше, чем в реальности. Пульс намного быстрее настоящего. Давление на 30 мм ртутного столба ниже. Меня «осматривал» не врач, а какой-то супермен – нормальный человек за 15 минут не может одновременно заполнить направление, провести осмотр и все внести в карту. Потом мои данные соберутся с миллионами таких же надежных со всей страны и создадут статистику. Из статистики родятся решения Минздрава, уточнятся клинические рекомендации. Система ОМС станет еще стройнее.