Колонка «Ъ»

Загадки пересадки

Серьезные пробелы в официальной статистике трансплантаций костного мозга

Из ответа Министерства здравоохранения РФ на запрос Русфонда следует: в 2018 году в России провели 1696 трансплантаций костного мозга (ТКМ). Годом раньше была сделана 1481 ТКМ, а в 2016-м – 1402. Рост выглядит внушительным, но за цифрами скрываются структурные проблемы, особенно в сфере донорства.

В статистике Минздрава есть серьезный пробел. Ведь ТКМ делятся на аутологичные, то есть с использованием собственного костного мозга пациента, и аллогенные, когда пересаживают донорский костный мозг. Это важное разделение: аллогенная трансплантация дороже, сложнее, ее делают в меньшем количестве клиник, для нее нужно найти донора. Но отдельную статистику по двум видам ТКМ Минздрав начал вести только с 2018 года: тогда, сообщило нам министерство, были произведены 691 аллогенная трансплантация и 1005 аутологичных.

Минздрав оценивает результаты последних лет сдержанно, но не без позитива: «Для детского населения этот вид помощи предоставляется в основном всем, кто имеет медицинские показания к ТКМ». Статистика детских трансплантаций известна за 2017 год – тогда операции провели 378 детям. У взрослых потребность в ТКМ составляет, по оценке министерства, 4200 в год, примерно вчетверо больше реального количества операций. Но эту потребность надо «скорректировать с учетом клинических показаний и противопоказаний», потому что не больше половины пациентов достигают необходимого для ТКМ состояния ремиссии. Сколько получается после корректировки, Минздрав не сообщает и в другие статистические детали не вдается.

Ситуация в мире

Оценки министерства не бьются с мировой статистикой. Взять утверждение, что ТКМ в России осуществляется «в основном всем» детям, которым она требуется. В США, по данным Центра международных исследований трансплантации крови и костного мозга (Center for International Blood and Marrow Transplant Research), в 2018 году детям до 18 лет было произведено около 1600 аллогенных трансплантаций. То есть 49 детских аллогенных ТКМ на 10 млн американского населения. Узнать количество аллогенных детских трансплантаций в России нам не удалось. Но даже если взять общее количество аллогенных трансплантаций в нашей стране в 2018 году – 691, получится всего 47 трансплантаций на 10 млн человек. То есть в России общее количество аллогенных ТКМ меньше, чем количество детских аллогенных ТКМ в США (с учетом разницы в населении). Едва ли тут можно говорить о том, что потребность российских детей в ТКМ удовлетворена.

В целом в США в прошлом году было сделано примерно 14 600 аутологичных и 8700 аллогенных ТКМ, это чуть больше 700 трансплантаций на 10 млн населения. В Европе в 2015 году (более свежие данные очень разрозненны) провели 42 тыс. ТКМ, то есть около 600 на 10 млн. Российский результат 2018 года – 115 трансплантаций на 10 млн.

Со статистикой ТКМ проблемы не только в Европе. По данным ВОЗ, ежегодно в мире проводится примерно 50 тыс. ТКМ. Происхождение этой цифры неизвестно, но она устарела по крайней мере лет на десять. Судя по всему, общемировые данные по ТКМ в последний раз целенаправленно собирались в 2012 году – тогда в 77 странах мира было сделано в общей сложности 68 146 трансплантаций. Сейчас, помимо США и Европы, более или менее четкая статистика ведется в Японии: в 2016 году несколько десятков трансплантационных центров этой страны провели примерно 5,5 тыс. ТКМ. В Юго-Восточной Азии и Австралии в 2015 году было сделано 12 тыс. трансплантаций. Про всю Латинскую Америку известна только одна цифра – 2300 ТКМ в Бразилии в 2016 году. Если сложить все эти данные и учесть, что количество трансплантаций постоянно растет, получится примерно 100 тыс. ТКМ в год. Много это или мало?

Как говорят врачи, проблема в том, что потребность в ТКМ определить практически невозможно – она растет вместе с развитием медицины, показания к таким операциям постоянно расширяются. Чаще всего необходимость в ТКМ возникает при лейкозах, но трансплантация применяется и при первичных иммунодефицитах, и при целом ряде аутоиммунных заболеваний, например при рассеянном склерозе. Постепенно увеличивается и максимальный возраст, при котором ТКМ еще возможна. Так что количество трансплантаций продолжает расти и в развитых странах. Например, в США за последние пять лет оно выросло более чем на 15%.

ТКМ в России

В России абсолютный лидер по количеству ТКМ – петербургский НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой. В 2017 году (прошлогодних данных НИИ не предоставил) здесь было проведено 400 ТКМ, из них 270 аллогенных. На втором месте – НМИЦ имени Дмитрия Рогачева в Москве: 222 трансплантации в 2017-м, из них 170 аллогенных. Видимо, следом идет московский НМИЦ гематологии, глава которого Валерий Савченко – главный гематолог России. В 2015 году (НМИЦ отказался давать свежие данные) здесь провели 182 трансплантации, из них 59 аллогенных. НИИ онкологии имени Н.Н. Петрова в Петербурге, судя по количеству госквот на ТКМ, проводит примерно 150 трансплантаций в год. В петербургском НМИЦ имени В.А. Алмазова (это единственный центр, оперативно предоставивший Русфонду свежие подробные данные) в 2018 году было проведено 128 трансплантаций – 53 аллогенные и 75 аутологичных. Кировский НИИ гематологии после долгих колебаний сообщил лишь примерные цифры: ежегодно здесь проводится около 70 ТКМ, из них полтора десятка – аллогенные.

Важная тенденция для России – уменьшение доли аллогенных трансплантаций. В докладе главного внештатного трансфузиолога России Татьяны Гапоновой, представленном прошлой осенью на одной из конференций по ТКМ, содержались такие цифры: в 2015 году из 1042 ТКМ на аллогенные пришлось 499, то есть почти 50%. В 2018-м доля аллогенных ТКМ составила уже 41%. Ничего удивительного, говорят гематологи: в России появляется все больше новых центров, занимающихся ТКМ. Начинают такие центры с аутологичных трансплантаций как более простых. Недаром на аутологичную трансплантацию государство выделяет около 2 млн руб., а на аллогенную – более 3 млн. Аллогенные пересадки – следующая ступень развития. Например, в 2016 году впервые взялся за аллогенные трансплантации НМИЦ онкологии имени Петрова. В 2017 году госквоты на трансплантации получили в общей сложности 18 центров (документ есть в распоряжении Русфонда). И про пять из них известно, что аллогенные ТКМ там не проводятся.

Вторая тенденция связана с донорством. Костный мозг для аллогенных трансплантаций можно получать от родственных и неродственных доноров, совпадающих с реципиентом по HLA – генам гистосовместимости. Поиск донора начинают с родственников. Родные братья и сестры могут полностью совпадать по HLA, но вероятность такого совпадения – всего 25%. У родителей и детей иначе: они всегда совпадают по генам гистосовместимости примерно наполовину. Такие доноры называются гаплоидентичными. В последние годы их используют все чаще, но это не универсальное решение, так как связано с целым рядом ограничений. Во всех остальных случаях приходится искать неродственного донора. С 2015 по 2018 год включительно в России проведено больше 2 тыс. неродственных ТКМ. Причем российских доноров использовали, по данным Русфонда, менее чем в 15% случаев. В 2017 году НМИЦ гематологии использовал 19 российских и 29 зарубежных доноров, НИИ Горбачевой – 33 российских и 98 зарубежных. Костный мозг от иностранного донора обходится в 3–4 раза дороже, чем от российского, времени на активацию донора нужно больше, а прогноз выживаемости при этом оказывается хуже. Возможность использовать местный материал зависит прежде всего от количества потенциальных доноров. Сейчас в России их 94 тыс. человек, это 0,06% всего населения. Для сравнения: в Британии участниками регистров доноров стали уже 2% населения, в Германии – 9%, в Израиле – 12%. Российских доноров явно не хватает, но государство достаточных средств для увеличения их количества не выделяет: Минздрав так глубоко в тему ТКМ еще не погрузился.