Тяжелый диагноз системы

Почему пациенты, врачи и система здравоохранения не верят друг другу

Оптимизация здравоохранения в регионах была проведена ужасно, качество и доступность услуг резко ухудшились, заявила 25 декабря в эфире телеканала «Россия 1» вице-премьер Татьяна Голикова. «Я думаю, что здесь виноваты все: и центр, и регионы», – добавила она. Следствием такой оптимизации стал глобальный кризис доверия в системе здравоохранения. В декабре свое исследование на эту тему представил центр социального проектирования «Платформа». Каждый третий пациент в России не верит врачам, показал опрос ВЦИОМа, проведенный по заказу «Платформы». Проблема доверия стоит крайне остро, подтверждают корреспонденту Русфонда врачи, представители пациентских сообществ и благотворительных организаций.

Пациент – врач: «Этот ребенок не получился, родите другого!»

Пациенты не верят врачам, врачи опасаются пациентов, а еще сильнее боятся системы здравоохранения, которая становится все более контролирующей и репрессивной, отмечает в своем исследовании «Платформа».

Больше 40% россиян не доверяют врачебным диагнозам и предпочитают перепроверять назначения медиков. Кроме того, пациент часто не понимает, какое лечение ему гарантировано бесплатно по ОМС, а за что нужно платить, почему не все бесплатные услуги доступны здесь и сейчас, куда ему нужно пойти, чтобы получить второе мнение, и, наконец, кому жаловаться и как урегулировать спорные вопросы.

Марина Комарова, невролог, физический терапевт и медицинский консультант фонда «МойМио», помогающего людям с редким заболеванием – миодистрофией Дюшенна, считает, что основная причина – очень низкое качество медицинской помощи в регионах:

– Каждые два месяца у нас в фонде проходят консультации и к нам приезжают ребята из регионов. И мы видим, что рекомендации на местах настолько кошмарные, что это даже не поддается описанию. Да, миодистрофия Дюшенна – заболевание действительно редкое, и рядовой педиатр или невролог в поликлинике могут ничего о нем не знать, и в этом нет их вины. Но у врачей сейчас такая стадия необоснованной некомпетентности, когда человек пациента вести не может, но ни за что в этом не сознается.

Бывает, что ребенок уже наблюдался в профильном федеральном учреждении, ему там дали выписку, назначение, а педиатр по месту жительства говорит: «Ну что вы, преднизолон – такой тяжелый препарат, не надо! Капотен назначается только пожилым людям – тоже не надо!» Откуда они это берут? Непонятно. Но это системная проблема. У наших врачей нет определенного алгоритма действий. Например, в Германии у врачей такой алгоритм есть. Если у меня пациент, которого я не могу вести в силу своей некомпетентности, я должен предпринять такие-то действия, направить человека туда-то, а потом он вернется ко мне, и я буду контролировать такие-то параметры. А у нас я сталкиваюсь с тем, что врачи зачастую не хотят направлять детей из регионов в Москву, объясняя: «Вы там ничего не получите принципиально нового, сидите тут и не рыпайтесь» – я это слышала лично.

Вторая проблема, убивающая доверие, по мнению Марины Комаровой, – неумение врачей общаться с пациентами. Им просто негде этому научиться:

– Случается, что врачи позволяют себе крайне неэтичные комментарии. Могут сказать: ну этот ребенок у вас не получился, родите себе другого. И это уже даже не медицинская этика, это этика общечеловеческая. Врачей у нас вообще не учат разговаривать с пациентами. Меня тоже этому не учили ни в институте, ни в ординатуре. Как нужно говорить с пациентами, я узнала на специальном курсе по взаимодействию с семьями, воспитывающими детей с особенностями, в «Пространстве общения», а потом на курсах по взаимодействию с пациентами у Анны Сонькиной-Дорман. Эти курсы стоят денег. Большинство врачей не имеют ни времени, ни средств, чтобы дополнительно где-то учиться, даже если у них и возникает такая потребность.

Врач – пациент. Чуть лучше, чем парикмахерская

Бывает, что врачи обижают пациентов, но случается и наоборот. В последние годы пациенты меняются, как меняется и их отношение к самому процессу лечения. Они воспринимают медицину как некий сервис, услугу, а взаимодействие с врачом – как отношения между заказчиком и исполнителем, отмечают эксперты «Платформы». Некоторые пациенты, прибегая к помощи бесплатной медицины с привычками потребителя платных услуг, бывают крайне разочарованы. При этом 42% врачей, по данным ВЦИОМа, считают, что пациенты не выполняют их предписания.

Врачи, в свою очередь, не понимают, как формируются тарифы ОМС, от чего зависит уровень их зарплат, надбавок и премий, страдают от возрастающей нагрузки и тоже ощущают себя обманутыми.

– Сейчас в России врач в обществе низведен до статуса обслуги. Это такой сервис низкого уровня – чуть выше, чем парикмахерская, – говорит Михаил Масчан, онкогематолог, заместитель генерального директора – директор Высшей школы молекулярной и экспериментальной медицины в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева. – Это полунищее существование в условиях ограниченных профессиональных возможностей, а цена вопроса – здоровье и жизнь пациента. Выходит, что финансирование и инфраструктура не позволяют обеспечить всех пациентов высококлассной медициной. Для некоторых пациентов получается, но в основном нет. При этом официально государство этого признать не может. В итоге врач оказывается в положении заложника между пациентами и государством. С одной стороны, врачи должны работать и лечить на высоте современных знаний, но инструментов для этого у них нет, а пациентам об этом говорить нельзя! Весь кризис доверия в этом и заключается. Если не разрешена базовая честность, то о чем можно говорить? Первый вопрос ко мне пациента, которому поставили онкологический диагноз: вот нас начали лечить, назначили такие-то препараты, а где нам достать хорошие? нам нужно что-нибудь привозить из-за границы? Люди изначально исходят из предпосылки, что все, что они получают бесплатно, – плохое. А за все хорошее надо платить.

Все дело в том, что медицина – не обслуга и не сервис. Это самостоятельная отрасль, производящая здоровье или возвращающая жизнь. Она должна финансироваться не по каким-то взятым с потолка тарифам, а исходя из стоимости услуги плюс что-то, что позволяет еще и развиваться. А сейчас у нас устроено так: есть бюджет, и его надо поделить на такое-то количество операций и услуг, то есть получается обратное формирование цены. Мы сплошь и рядом сталкиваемся с тем, что тариф равен или даже ниже себестоимости. Нам приходится оказывать дешевую и не очень качественную услугу. Если мы хотим работать качественно, то должны найти на это деньги – благотворительные или еще какие-то. Это скрытое перекладывание финансирования на пациентов. А все должно быть честно и объявлено с самого начала. Тогда не будет таких вот историй, когда врачей обвиняют, что они продали пациенту дорогой протез, хотя есть дешевый. Врач знает: дешевый протез развалится через полгода, а дорогой простоит десять лет. Но врача обвиняют в корысти, сговоре с производителем и еще бог знает в чем.

Врач – система здравоохранения: «История болезни пишется для прокурора»

Врачи испытывают двойное давление. С одной стороны, недовольные пациенты, с другой – система здравоохранения, которая не доверяет отдельному врачу, стремится к стандартизации, усиливает контроль и реагирует на жалобы пациентов ужесточением санкций в отношении врачей.

Пациент не верит не только врачу, но и системе в целом. Так, 31% опрошенных ВЦИОМом считает, что врачи должны нести персональную ответственность за качество лечения. Но при этом 42% заявили, что в случае врачебной ошибки пойдут жаловаться в прокуратуру. То есть пациенты уверены, что решить проблему внутри системы здравоохранения не получится и надо сразу обратиться к силовым структурам, констатирует «Платформа».

– Нас еще в институте учили: историю болезни пишут для прокурора, – говорит Михаил Масчан. – Да, пациент не верит врачу, и это недоверие выливается в претензии и жалобы. А врач работает с постоянной оглядкой на возможные претензии. Медицина, особенно переднего края, – это всегда риск. Можно сделать что-то, что спасет, но можно и навредить. Одно дело, когда пациент говорит врачу: доктор, я понимаю, что ситуация очень сложная и вы будете делать все возможное. Но я понимаю, что может быть и неудача. Тогда у врача вырастают крылья, и он может делать чудеса. Но, если врач работает под угрозой атак и преследования, он, скорее всего, будет отказываться от тяжелых пациентов и сложных решений. Получается, медицина, которая должна спасать тяжелых пациентов, переориентируется на обратный лад: избежать тяжелых ситуаций, поскорее выписать пациента или перевести куда-нибудь, заявив, что это не наш профиль, не наш возраст – что угодно, только чтобы не было риска.

Ирина Дмитриева, председатель региональной общественной организации помощи больным муковисцидозом «На одном дыхании», тоже считает, что врач задавлен государственной системой, которая иногда просто не позволяет ему действовать в интересах пациента:

– Врач находится в прокрустовом ложе между интересами пациентов, которые он отлично знает и понимает, и российским законодательством, которое вообще никак не учитывает особенности того или иного диагноза. Например, раньше врач мог выписывать пациенту с муковисцидозом лекарство по торговому наименованию, потому что знал: это лекарство будет работать лучше, чем другое. Теперь этой возможности врачи лишены – они должны указывать в рецепте только действующее вещество. Родители детей с муковисцидозом ждали от врачей принципиальной позиции, надеялись, что врачи будут защищать их интересы. Но врачи, видя такие сложности, боятся действовать против системы, смиряются с ситуацией и призывают к тому же своих пациентов. Откуда тут взяться доверию? Наоборот, пациент перестает чувствовать себя защищенным со стороны врача.

Данные опросов свидетельствуют, что снижение доверия прямо связано с оптимизацией системы здравоохранения. Реформа началась в 2010 году – тогда, по опросам ВЦИОМа, врачам доверяли 54% опрошенных. В 2017 году – только 36%.

Врачи по-прежнему ассоциируются у россиян с такими словами, как «помощь», «спасение» и «надежда». Но появились и другие ассоциации: «не хочется идти», «коррупция», «взяточники». По данным президента общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» Александра Саверского, 30% россиян просто перестали обращаться к докторам. «То есть на деле может оказаться, что не доверяют медикам не 40%, а все 70%», – отметил Саверский. Просто кто-то перепроверяет диагнозы, а кто-то вообще не идет к врачу.