Медицина

Взгляд из пробирки

Настоящее и будущее лабораторной диагностики

Анатолий Кочетов проработал главным внештатным специалистом по клинической лабораторной диагностике шесть лет. А несколько месяцев назад внезапно оставил и этот пост, и пост президента Федерации лабораторной медицины. Мы не стали вникать в тонкости аппаратной борьбы – гораздо интереснее поговорить с Кочетовым о смысле и будущем той сферы, которой он посвятил жизнь. И которую, по его мнению, большинство представляет себе неправильно.

«Нормы здоровья» нет

– На бланке лабораторного анализа есть столбец под названием «норма». Считается, что, если ваши результаты укладываются в этот интервал, все в порядке. На самом деле такого интервала просто нет. Берут сотню практически здоровых людей, смотрят на разброс их показателей и рассчитывают условный «интервал здоровья». За пределами крайних значений вероятность заболевания обычно выше. Но и внутри интервала может быть рубеж, на котором риск сильно меняется.

Например, гемоглобин. Норма для мужчины 120–180 г/л. А у вас 140. Хорошо! Если много курить, он повышается. Станет, скажем, 160. Еще лучше! На самом деле у организма серьезная проблема: костный мозг вынужден ускоренно синтезировать эритроциты из-за гипоксии. Работает на износ. Потом ваш эритропоэз перестает справляться с нагрузкой и уровень гемоглобина резко падает. И врачи удивляются – анемия, а ведь все было замечательно.

Может быть наоборот. У многих женщин гемоглобин в районе 110 г/л. Это не укладывается в общепринятую женскую норму 120–150, но для них это норма. Мне при этом надо знать: есть ли слабость? Какого цвета носогубной треугольник? Какое давление? Если человек фактически здоров, не надо кормить его железосодержащими препаратами. Железо отложится в печени, и будет сидероз.

Чтобы интерпретировать результаты анализа, мне нужно как можно больше знать о человеке: пол, возраст, состояние здоровья. И обязательно – предварительный диагноз. Без диагноза нельзя интерпретировать! Например, я нахожу у ребенка лимфоцитоз, увеличение числа лимфоцитов. Обычная вещь у детей, ничего страшного. С возрастом количество лимфоцитов снижается, но у некоторых людей долго сохраняется на повышенном уровне, и это тоже может быть нормой. А вот если это анализ ребенка с подозрением на гематологическое заболевание – как минимум потребуются дополнительные исследования.

Как читать анализы

– У каждого, кто приходит к врачу, может быть основное заболевание и сопутствующие. Лечащему врачу сложно диагностировать и видеть все сразу. Ему нужны надежные консультанты – по применению лекарств (клинический фармаколог), по лабораторной диагностике. Лабораторный диагност должен смотреть шире, он на переднем крае внедрения науки в практику. Его надо учить долго, с институтской скамьи, а не два года, как сейчас. Но надо учить и тех, кто будет его учить: преподавателей не хватает.

Диагностика совершенствуется стремительно: то, что раньше делали за сутки, можно сделать за пару минут с лучшим качеством. Появляются новые биомаркеры, например ST2 в кардиологии. Лечащий врач работает по утвержденным стандартам. А я могу сказать: по нынешним клиническим рекомендациям полагается делать вот это и это, но по последним данным более четко диагностировать позволит вот какой анализ – попробуй. Лабораторный диагност тянет вперед лечащего врача, а тот ставит ему новые задачи. Так, по спирали, и идет развитие. Но в России пока не очень идет: у нас многие врачи лабораторной диагностики не видят дальше двери своей лаборатории, а некоторые врачи до сих пор думают, что сифилис определяют по реакции Вассермана.

О чем молчат лаборатории

– Есть такая вещь – контрольный материал. Например, контрольная кровь. Это жидкость с заданными свойствами, по которой проверяют саму лабораторию. Мы знаем, какой должен быть результат анализа, и сравниваем с ним то, что получилось. Большинство лабораторий это делают. Но никаких правил на этот счет у нас нет. И нет единой системы контроля. Поэтому результаты исследования одного и того же пациента в разных концах страны могут сильно разойтись. Мы меряем уровень холестерина, используем его для оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний в регионе – но это может быть не риск, а особенность местной лаборатории! Результаты анализа зависят от реагентов, от приборов, от температуры внешней среды и многого другого. Это может быть очень серьезная разница.

Нужен внешний контроль. Большие частные лаборатории заботятся о том, чтобы им верили, и участвуют в международных лабораторных сличениях. Вот только результаты никому не показывают. В США лаборатории без сличений не разрешат работать. У нас качество контролируют слабо, зато если ты на одном большом приборе делаешь разные виды исследований, нужно получать несколько лицензий. Нонсенс.

Дожить до Нобеля

– Мы любим крайности: когда-то не признавали генетику, теперь переоцениваем ее диагностическую роль. Моногенные болезни (болезни, в основе которых лежит «поломка» одного гена, например, муковисцидоз. – Русфонд) – редкость. Прогнозировать с помощью генетического анализа пытаются болезни, зависящие сразу от множества генов. Не только от их наличия, но и от их экспрессии (экспрессия – это превращение информации, закодированной геном, в белки живого организма. Экспрессируется только часть такой информации. – Русфонд). Да, тут огромная перспектива получения знаний. Но мы пока в самом начале пути. Многие стартапы в этой сфере утверждают, что уже далеко продвинулись. Например, DRD Biotech обещает раннюю диагностику повреждений головного мозга при инсульте по анализу крови. Если бы они это действительно открыли, это была бы Нобелевская премия.

Профессия будущего

– Раньше к работе в сфере лабораторной диагностики было странное отношение. Был такой анекдот. Молодой врач приходит к старшему коллеге: «Что-то не складывается у меня с хирургией». – «Это не каждому дано, иди в терапевты», – советует тот. Через год опять встречаются: все равно плохо, жалуется молодой, диагнозы путаю, выписываю не то. «Ничего-ничего, становись физиотерапевтом, там трудно ошибиться». Но через год молодой врач снова стоит на пороге кабинета: не получилось. «Тогда один путь – в лабораторию», – вздыхает собеседник. Сейчас стало лучше, но до мировых стандартов подготовки нам далеко. В США pathologist (так у них называется лабораторный диагност) – одна из самых высокооплачиваемых медицинских специальностей (по данным payscale.com, медианная зарплата «патолоджиста» в США – $201 тыс. в год, терапевта – $141 тыс. В России, по данным trud.com, врач лабораторной диагностики в сентябре 2018 года заработал в среднем 35 тыс. рублей, терапевт – 45 тыс. – Русфонд).

Лабораторная диагностика не может развиваться отдельно от других сфер медицины. Для мониторинга здоровья нужно создать экспертную систему. Она собирает все данные о человеке и (вначале с помощью врачей) строит алгоритм их оценки. Так родится автоматизированный медицинский интеллект. Он даст максимально близкий к истине результат, учтя все – возраст, цвет глаз и волос, болезни и, конечно, результаты лабораторных исследований. Хотя живого специалиста робот все-таки целиком не заменит.