Аберрантное поведение
Можно ли монополизировать регистр доноров костного мозга
Алексей Масчан. Фото Ольги Павловой
Признаки беззакония
Валерий Панюшкин: Наши оппоненты, твои коллеги, часто говорят нам, что нету закона, который разрешал бы некоммерческим организациям создавать регистры доноров костного мозга. Закона нет – следовательно, мы творим беззаконие.Алексей Масчан: Извращенная логика. Никаким беззаконием Национальный регистр не является. Наоборот, нет никакого закона, который предписывал бы регистрам доноров костного мозга быть государственными. Возможно, вашим критикам кажется, будто все, что идет от государства, законно, а все, что идет от гражданского общества, противозаконно. Это держимордовщина, которая распространяется у нас и на медицину. Я отлично знаю и поддерживаю программу Русфонда по созданию регистра. Я, наверное, один из немногих моих коллег – сторонник того, чтобы регистры были общественными, а совсем не государственными. Потому что, когда государство начинает регулировать медицину, мы видим к чему это приводит: к исчезновению простейших лекарств, из-за отсутствия которых сейчас повисла на волоске жизнь наших пациентов. Это еще больше убеждает меня, что, если государство может не вмешиваться, оно вмешиваться не должно. Дело создания регистра доноров костного мозга должно быть общественным. Государство может установить какие-то правила, в частности правила хранения персональных данных, потому что это более чем конфиденциальная, самая интимная информация, которая только может быть на свете.
Персональные данные
В. П.: Аргумент про то, что некоммерческой организации нельзя доверить хранение персональных данных, часто возникает, но кажется мне абсурдным. Во-первых, Русфонд хранит персональные данные своих подопечных больше 20 лет, делает это в соответствии с законом и нареканий не возникало.А. М.: Разумеется. Я могу понять, что беспокойство о том, как будут храниться персональные данные, оправданно, когда затевается такое большое дело, как регистр. Но, видя, как продаются базы данных МВД на перекрестке возле нашей клиники на Ленинском проспекте, невольно задумываешься, что, возможно, частные, и в том числе некоммерческие, организации способны хранить конфиденциальную информацию лучше, чем государство.
В. П.: Во-вторых, если доверять хранение персональных данных можно только государству, тогда нужно закрыть все частные клиники и лаборатории.
А. М.: Совершенно верно. Информация об анализах, иногда очень значимых и интимных, посылается по обычной электронной почте, и любой уважающий себя хакер может эту почту взломать. Это повсеместная практика, так что аргумент о том, что Русфонд не сможет хранить персональные данные участников регистра, очень слабый.
Давление или здравый смысл
В. П.: Оппоненты пишут нам, что кто-то из министерства принуждает их пользоваться Национальным регистром. Ваша клиника одна из немногих пользуется регистром на самом деле. Вы заходили в Национальный регистр искать доноров для своих пациентов больше 30 раз. Принуждали ли вас это делать или вы заходили по доброй воле?А. М.: Меня принуждать не надо. Я считаю, что искать нужно везде, где только можно. Чем больше потенциальных доноров попало в сферу поиска, тем больше вероятность найти подходящего. Что же касается министерства, то после того, как Лев Сергеевич (Амбиндер, президент Русфонда. – Русфонд) неоднократно обращался туда уже даже не с просьбами искать доноров в Национальном регистре, а с криками отчаяния, – да, из министерства мне звонили несколько раз, но не принуждали, а спрашивали, заходим ли мы в Национальный регистр. Никакого давления тут не было, а был просто здравый смысл.
В. П.: Но есть клиники, которые не ищут в Национальном регистре доноров для своих пациентов. И это большие клиники. Петербургский НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии имени Р.М. Горбачевой, например, или НМИЦ гематологии в Москве. У каждой из этих клиник есть свои регистры, но они небольшие, доноры там находятся очень редко. Эти уважаемые клиники, не найдя донора в своих регистрах, ищут в Германии, игнорируя наш Национальный регистр, где могло бы найтись спасение для их пациентов, причем бесплатно.
А. М.: Это странная позиция. Искать надо везде, тем более что поиск компьютерный, много времени и усилий не отнимает, врачу даже не нужно выходить из кабинета. Я не вижу никаких резонов не искать доноров и в Национальном регистре тоже. Мне сложно оценивать резоны руководителей названных тобой центров. Это очень опытные и умные люди, возможно, у них есть резоны, понять которые мне не хватает ума. Но я думаю, что рано или поздно все придут к тому, что надо пользоваться всеми отечественными регистрами.
Центр забора
В. П.: Когда вы наконец найдете донора в Национальном регистре, понимаешь ли ты, какая клиника будет забирать у этого донора костный мозг для вашего пациента?А. М.: Вот это я как раз понимаю хуже всего. Обычно костный мозг забирают специальные аккредитованные клиники. Вопрос этот сугубо технический, он должен быть отрегулирован техническим регламентом. Возможно, мои сотрудники, занимающиеся поиском доноров для наших пациентов, уже урегулировали это с Национальным регистром, просто мне об этом неизвестно. Если регистр берет на себя поиск трансплантационного центра, который будет забирать костный мозг, – для меня это наиболее комфортная ситуация, избавляющая от множества забот.
В. П.: Когда трансплантат приходит в вашу клинику, вы проверяете его?
А. М.: Да, конечно. Это наша обязанность. Мы должны проверить качество трансплантата, жизнеспособность клеток, содержание так называемых клеток-предшественников, число которых коррелирует со скоростью приживления костного мозга. Мы получаем полную характеристику трансплантата из клиники, где забирали костный мозг, но все равно всегда перепроверяем. Двойной контроль. Обычно трансплантат соответствует характеристике, но было несколько жутких случаев, в том числе один у нас, когда трансплантат погибал из-за длительной транспортировки.
Медицинская сертификация
В. П.: Еще Национальный регистр часто упрекают в том, что у него отсутствует медицинская сертификация.А. М.: Это абсолютный бред. Если лаборатория проходит аудит, который подтверждает правильность результатов, то является ли эта лаборатория медицинской или немедицинской – дело двадцать пятое. Тем более что активация донора требует повторного типирования. И типирует донора клиника, где забирают костный мозг. Есть еще международная сертификация, чтобы получить ее, требуется много лет и много усилий, а в клинической значимости этой международной сертификации я сильно сомневаюсь. И еще одно соображение. Мы очень много клинически важной информации получаем благодаря новым генетическим исследованиям, таким, например, как полногеномное секвенирование. Мы делаем много таких исследований, ставим диагнозы на их основании, выбираем тактику лечения наших пациентов. Так вот, ни одно из этих исследований не является медицинским. Реагенты для этих исследований не имеют медицинской сертификации. Тем не менее информация, которую мы из этих исследований получаем, мягко говоря, полезная, а если говорить прямо – уникальная: ее неоткуда больше взять.
Где деньги
В. П.: Наши критики пишут, что активация доноров в Национальном регистре стоит дороже, чем в других регистрах, и мы, дескать, собираемся зарабатывать на активации. Небольшая подробность состоит в том, что активацию доноров в Национальном регистре оплачивает Русфонд и для клиник она бесплатна, тогда как за активацию донора в других регистрах платят клиники или пациенты.А. М.: На активации вы заработаете немного и нескоро. Пока Национальный регистр не будет насчитывать сотни тысяч доноров, сколько у вас будет активаций в год? Единицы? Десятки? Если вы вкладываете в развитие регистра, предположим, 50 млн руб. в год (на самом деле Русфонд ежегодно вкладывает в развитие регистра 192 млн руб. – Русфонд), а на активациях зарабатываете 5 млн, причем сами же и изыскиваете эти деньги, чтобы заплатить регистру, это трудно назвать спекуляцией. А вот клиники, если поиск и активация донора будет для них бесплатной, сэкономят значительные деньги. Мы делаем 40–50 неродственных трансплантаций в год. Поиск и активацию доноров для них нам, конечно, оплачивает фонд «Подари жизнь». Но эти доноры в основном из Германии. Если искать и активировать доноров в Германии, если доставлять из Германии трансплантат, то каждый поиск донора обходится в 20 тыс. евро. То есть за год на поиск и активацию неродственных доноров для нас «Подари жизнь» тратит около 1 млн евро. И если постепенно это станет для нас бесплатно, то фонд «Подари жизнь» сможет потратить этот миллион на что-нибудь другое, очень нужное. Миллион евро – это много. Даже для нашей клиники это сумма очень значимая – это, например, год работы очень хорошей лаборатории, включая закупку реагентов и оплату персонала. На миллион можно купить очень много очень нужных препаратов. А для любой региональной клиники это вообще колоссальные деньги.
Перспективы объединения
В. П.: Как ты думаешь, нужно ли все национальные регистры каким-то образом объединить?А. М.: Если обращаться к западной практике, то все серьезные международные регистры объединены. Ты входишь в единую базу и сразу видишь, есть ли донор для твоего пациента и если есть, то в каком он регистре. Хорошо бы, конечно, чтобы и наши регистры были интегрированы на каком-то уровне. Полагаю, что именно из-за этого и происходит вся борьба. Все боятся, что какой-то из наших регистров получит монополию на доноров костного мозга. И все равно мне кажется, что нужно создать единую базу данных и оставить врачам возможность заходить в любой регистр и помимо нее. Со временем все поймут, что от создания единой базы данных работа каждого регистра в отдельности никак не страдает, а наоборот, активизируется.
В. П.: Вопрос ведь не только в создании общей базы данных. Вопрос еще и в объединении ресурсов для пополнения донорской базы. Сейчас каждый маленький регистр покупает реагенты для типирования, скажет так, по розничным ценам. И это самая большая статья расходов. А если объединить закупки, то цены станут оптовыми, пополнять донорскую базу будет значительно дешевле.
А. М.: Вот этого и боится большинство моих коллег. Это и ставится в упрек вашему регистру. Многие думают, что Национальный регистр хочет забрать себе все государственное финансирование, которое когда-нибудь, может быть, выделят на пополнение регистра доноров костного мозга. Национальный регистр заберет себе все государственные деньги и не даст пополнять другие регистры – вот чего все боятся. Никто не говорит этого прямо, это кулуарные разговоры, но кулуарные разговоры часто бывают важнее официальных заявлений. Но дело в том, что, во-первых, никакого государственного финансирования пока нет. А во-вторых, когда оно появится, мы еще столкнемся со множеством проблем. У нас огромная страна, много городов. Где будут располагаться пункты забора крови для, предположим, государственного регистра? Насколько я знаю, Русфонд договорился с компанией «Инвитро», у них большая сеть по всей стране, для них собирать кровь для пополнения регистра – это благотворительная акция. Но если кровь на типирование надо будет собирать не для благотворительного фонда, а по заказу государственной медицинской структуры, согласятся ли коммерческие компании делать это бесплатно? То есть возникнет проблема устройства по всей стране центров сбора крови. Еще возникнет проблема логистики при отправке этой крови в какую-то лабораторию, которую государство сертифицирует и признает правильной. На все это понадобятся деньги. И я боюсь, что большую часть выделяемых государством денег придется потратить на строительство инфраструктуры, которую уже построили НКО и бизнес. Борис Владимирович Афанасьев (глава клиники имени Раисы Горбачевой, сторонник государственных регистров. – Русфонд), кстати, хорошо понимает, что дело не только в количестве, но и в качестве доноров. Он неоднократно говорил об этом. Доноры должны быть лояльными, здоровыми, молодыми, они должны позволять поддерживать с собой связь, должны быть готовы на реальную донацию. Вот только мне кажется, что государство с этой задачей рекрутирования доноров и поддержания их лояльности справится хуже, чем НКО. Мы же знаем, как ведет себя государство: оно осваивает бюджет и отчитывается за объем. Поэтому я и думаю, что регистр должен быть делом некоммерческих организаций, гражданского общества.
В. П.: Сторонники государственных регистров говорят, что доноров костного мозга можно рекрутировать из доноров крови на станциях переливания. Это лояльные люди.
А. М.: Да, из доноров крови, безусловно, получатся хорошие доноры костного мозга. Но сколько их? Не думаю, что со средней станции переливания крови можно рекрутировать больше тысячи доноров костного мозга в год. А нам, чтобы регистр набрал хотя бы 200 тыс. человек и вероятность нахождения донора в нем была хотя бы 20%, надо рекрутировать 40 тыс. доноров в год, не меньше. Поэтому станции переливания крови – это важный ресурс, но далеко не главный.
Вопрос доверия
В. П.: Включение одного донора в Национальный регистр обходится в 9600 руб. Почему же Министерство здравоохранения предполагает платить 27 600 руб. за то же самое?А. М.: Потому что столько оно и стоит. И у нас, и у Бориса Владимировича Афанасьева в центре Раисы Горбачевой. При наших объемах это стоит столько. Чтобы цена снизилась, надо увеличить объемы. Превратить единичное исследование в производство. А цена в 27 тыс. за донора ставит весь проект под угрозу. На минимально необходимые 200 тыс. доноров придется потратить 5,4 млрд руб. Пять миллиардов, возможно, государство и даст, но нужны же еще деньги на инфраструктуру и рекрутинг. Я совершенно не уверен, что центры типирования должны располагаться в лечебных центрах. Более того, я уверен, что для лечебного центра типирование доноров – это функция абсолютно лишняя. Это все равно что мишленовский повар у себя на кухне будет разводить овец или выращивать картошку.
В. П.: То есть мы сталкиваемся с противоречием. С одной стороны, выгодно покупать реагенты сразу на все регистры, это сразу втрое снижает цену. Но, с другой стороны, все гематологическое сообщество опасается, что тот, кто будет закупать реагенты, тот и поработит всех остальных участников процесса.
А. М.: Да, это главное опасение. Но это опасение связано с нашей общей испорченностью. Мы как будто презюмируем, что коллеги, работающие в области онкогематологии, непременно обкрадут друг друга при первой же возможности. Но это же не так. В нашей сфере работают люди интеллигентные, они не станут обкрадывать друг друга – мы же не в исправительной колонии находимся, чтобы принципиально не доверять друг другу. Нельзя исходить из презумпции, что один из нас у другого обязательно стырит махорку.
В. П.: Ты видишь какой-то путь преодоления этого недоверия?
А. М.: Придет следующее поколение врачей-руководителей, и все наладится. К сожалению, возраст заставляет людей следовать стереотипам, установившимся представлениям о жизни. Советские и постсоветские годы сформировали у нынешнего поколения руководителей, в том числе медицинских, абсолютно аберрантное отношение и к государству, и друг к другу. Те, кто сменят нас, надеюсь, научатся доверять партнерам и не видеть в партнерах врагов.
