Колонка «Ъ»

Мы упускаем будущее

В онкогематологии новая революция, но мы в ней не участвуем

Валерий Панюшкин,
главный редактор Русфонда

Профессор Алексей Масчан был одним из тех врачей, что на рубеже
80–90-х годов прошлого века совершили в отечественной онкогематологии революцию: снизили смертность детей, больных раком крови, с 90 до 25%. Сейчас в мире совершается еще одна онкогематологическая революция – сроки и травматичность лечения рака крови могут в будущем сократиться в десять раз. И профессор Масчан говорит Валерию Панюшкину, что эту революцию мы пропускаем.

Открыть страну

Валерий Панюшкин: Как получилось в 90-е годы сократить смертность почти в четыре раза?

Алексей Масчан: По той статистике, которую собирал мой шеф Александр Григорьевич Румянцев, всего 7–10% детей с лейкозами выживали в Советском Союзе. В московских клиниках смертность была меньше, но все равно больше 20% не вылечивал никто. Страна была закрыта, не было никаких контактов с коллегами за рубежом, отсутствовала культура проведения клинических исследований. На Западе выживаемость при самом распространенном у детей лимфобластном лейкозе приближалась уже к 75%, то есть была в десять раз выше, чем у нас. А советская гематология десятилетиями топталась на месте. При этом все лекарства в России были. Но методики – как расположить эти препараты, какова должна быть длительность лечения, как бороться с осложнениями – не было. Соответственно, единственной причиной революции оказалось то, что мы поехали учиться за границу. Кто куда – кто во Францию, кто в Австрию, но особенно помогала Германия. Немцы создали в России одиннадцать центров, которые полностью обеспечивали пациентов лекарствами и оборудованием. Теперь нам рассказывают, что западные страны только качают из нас ресурсы, а я видел помощь этих стран, и она повысила выживаемость наших пациентов многократно.

В.П.: Разве одиннадцати центров достаточно?

А.М.: Нет, недостаточно привезти из Германии методику лечения, обучить врачей и медсестер. Нужно еще, чтобы в каждой больнице, где может оказаться ребенок с лейкозом, его бы лечили правильно. Вот этим – распространением методики – занимались мы. Здесь огромную роль сыграл мой коллега Александр Карачунский, который вместе со своим немецким учителем Гюнтером Хенце создал протокол лечения лимфобластного лейкоза «Москва – Берлин», по которому лечатся сейчас дети в 70 клиниках страны. 80% детей, больных лейкозом, лечатся по единому протоколу под контролем единого научного центра. Практически каждый пациент попадает в нашу базу данных, и мы можем следить за его лечением каждый день.

В.П.: Значит ли это, что изоляция российской медицинской науки преодолена? Мы подключились к мировой научной жизни?

А.М.: К сожалению, нет. Наша интеграция в мировое научное сообщество касается пока только лимфобластного лейкоза. В остальных областях успехов значительно меньше. Опухоли мозга, опухоли периферической нервной системы, опухоли костей – тут нам похвастаться почти нечем.

В.П.: И все же можно порадоваться за отечественную онкогематологию, по крайней мере детскую? Или что-то не так?

А.М.: Все остальное не так. Онкогематологические центры у нас расположены, как правило, в абсолютно архаичных больницах с совершенно неподобающими условиями госпитальной гигиены. В них нет нормального чистого воздуха, нормальной чистой воды. В них крайне медленно приходят современные лекарства, зато крайне быстро внедряются дженерики вместо оригинальных препаратов.

Правила гигиены

В.П.: Можно теперь по пунктам? Что не так с гигиеной?

А.М.: Гигиена основывается на нескольких базовых принципах. Во-первых, воздух. В больницах он должен фильтроваться через специальные фильтры, которые не пропускают споры грибов. Воздух должен выдуваться из палаты, а не засасываться в палату. И воздух должен подогреваться или охлаждаться, чтобы окна в больнице не открывались.

В.П.: Сколько в России гематологических клиник с хорошим воздухом?

А.М.: Ну, может быть, четыре или пять. Мы, то есть Центр имени Димы Рогачева, Морозовская больница, Екатеринбург, отделение трансплантации Российской детской клинической больницы... Возможно, я кого-то забыл, но в каждом российском регионе есть онкогематологическая клиника, и хорошо, если 10% из них имеют современную систему очистки воздуха.

В.П.: А что с водой?

А.М.: Дело даже не только в воде, а вообще в мытье. Если мы будем мыть руки после каждого больного и перед каждым новым больным, то мы весь день будем мыть руки. Подсчитано, что в реанимации, если сестра будет мыть руки по специальной антисептической методике перед каждым подходом к каждому больному, то на мытье рук у нее уйдет 12 часов в рабочие сутки. Поэтому в каждой палате должен висеть распределитель специального антисептика, который убивает абсолютное большинство бактерий. Я должен вылить на руки этот антисептик и тщательно втереть его в кожу рук. Это самый главный элемент госпитальной гигиены, без этого внутрибольничные инфекции распространяются и убивают пациентов. Антисептик, кстати, во многом обеспечил ту революцию, с которой начался наш разговор: мы перестали терять детей от банальных бактериальных инфекций. Между тем элементарными распределителями антисептика оборудованы далеко не все клиники в России. Я уж не говорю про катетеры и расходники к ним – трубочки, переходнички, пластырь: все это должно быть специальное, рассчитанное на то, чтобы катетер стоял в подключичной вене пациента долго, чтобы не пропускал бактерии и споры грибов. И в половине случаев этого в российской практике нет.

Американское лекарство

В.П.: А что значит медленное внедрение новых препаратов?

А.М.: Это значит, что мы пропускаем новую революцию в онкогематологии. Новые препараты чаще всего очень дороги. Поэтому государственная политика такова, чтобы регистрировать эти препараты для использования только на поздних стадиях заболевания. Я мог бы применить новый препарат, когда пациент только поступил ко мне, но закон обязывает меня дождаться, когда болезнь разовьется, рецидивирует – и только тогда мне можно применить лекарство, благодаря которому пациент давно бы уже вылечился. Есть, например, препарат блинатумомаб, один 28-дневный курс которого стоит 6 млн руб. – примерно как трансплантация костного мозга.

В.П.: Это ведь американское лекарство, верно? Того и гляди вовсе запретят.

А.М.: Да, есть такая опасность. Это очень эффективный препарат, но зарегистрирован он так, что я могу использовать его только во вторую линию – только тогда, когда больной рецидивировал или оказался устойчивым к химиотерапии. Таких примеров множество. Постоянно появляются новые препараты, которые могли бы изменить всю парадигму лечения лейкоза. В скором будущем лечение лейкоза не потребует долгой мучительной химиотерапии, лейкоз будут лечить месяца за полтора-два. Резко уменьшится тот ущерб, который наносит пациенту химиотерапия. Это нам кажется, что мы молодцы и достигли 85% выживаемости. Но что это за лечение? Посмотрим на него глазами пациента и родителей. Это шесть месяцев интенсивной опасной химиотерапии, от которой дети очень страдают. Восемнадцать пункций и восемнадцать наркозов. А потом еще полтора года так называемой поддерживающей химиотерапии. Каждую неделю – анализы крови. Это лечение, которое врагу не пожелаешь. Я абсолютно убежден, что дети могут страдать и травмироваться лечением значительно меньше, но это надо доказать, а чтобы доказать, нужны клинические исследования.

Исследования

В.П.: В том, что касается клинических исследований, мы сейчас где?

А.М.: Мы нигде. Настоящее мультиклиническое исследование в России проводится одно. Это по сравнению с сотнями исследований в Америке, Европе и в Китае. У нас – только исследование «Москва – Берлин», о котором я уже говорил. Оно не финансируется министерством, оно финансируется из частных источников. Еще одно исследование – по инновационному лечению апластической анемии – начато нами в конце прошлого года. И оно тоже спонсируется частными деньгами. А в Германии, например, все клинические исследования оплачиваются министерством здравоохранения, а если клиника лечит ребенка с опухолью не по исследовательскому протоколу, то государство за него не платит.

В.П.: У нас существует проблема дженериков, верно? То есть государство безо всяких исследований обязывает врачей применять дженерики, о качестве которых нет никаких объективных данных?

А.М.: Да, и это большая проблема. Дело в том, что субстанция для производства якобы российских дженериков поступает в основном из Индии и Китая, а там нет централизованного контроля качества. Хорошие российские компании подвергают субстанцию контролю и очистке, плохие компании просто штампуют таблетки или разливают препарат по флаконам. Но без исследований нет никакой возможности отличить плохой дженерик от хорошего. И это очень страшно, когда речь идет о высокодозной химиотерапии, где диапазон терапевтического действия лекарства очень узкий, когда ошибиться с дозировкой на 10% значит либо не долечить рак, либо отравить пациента.

В.П.: Применение препаратов off-label – тоже проблема?

А.М.: Верно. Большинство новых препаратов выходит на рынок с очень узким спектром показаний. Если мы не будем иметь права на зрячее, обоснованное применение лекарств не строго по показаниям, тогда прогресс медицины вообще закончится. Есть множество лекарств, которые применяют вовсе не для того, для чего они изобретались. Самый хрестоматийный пример – виагра: ее исследовали на предмет применения при ишемии миокарда, но выяснилось, что виагра имеет побочный эффект, который сделал ее лидером продаж. А еще в медицине случилось несколько китайских революций в последнее время, и одна из них – триоксид мышьяка. Мышьяк вообще один из древнейших известных препаратов. Сэр Артур Конан Дойл описал даже одного своего пациента с хроническим миелолейкозом, которого он пытался лечить мышьяком. У Конан Дойла ничего не получилось, и про мышьяк как средство против лейкоза забыли. А потом китайские ученые благодаря исследованиям in vitro показали, что есть один-единственный вид лейкоза, который лечится триоксидом мышьяка. Это был невероятный успех. Оказалось, что промиелоцитарный лейкоз, который составляет 10% всех лейкозов, смертность от которого была 70% и большинство пациентов умирали в течение двух недель, лечится витамином А и триоксидом мышьяка – вообще без применения химиопрепаратов. Это невероятный прорыв, но в России триоксид мышьяка не зарегистрирован и его применение возможно только у пациентов с рецидивом и после прохождения непростой бюрократической процедуры. Кстати, как и любой другой незарегистрированный препарат, он не оплачивается из средств фонда обязательного медицинского страхования.

Отсутствие среды

В.П.: С чем еще у нас плохо дело?

А.М.: Еще у нас плохо дело с нами самими. С врачами и медицинскими сестрами. Я учился шесть лет, потом у меня было два года ординатуры, после чего я мог поехать в какой-нибудь областной центр и стать там заведующим отделением. Во Франции, например, стать заведующим отделением вообще мало кому удается – это профессорская должность. Чтобы получить ее, надо учиться пять лет в институте, потом пять лет интернатуры (четыре года в клинике и год в лаборатории), потом еще проработать лет пятнадцать, и если у тебя огромная кипа научных статей, ты проявил себя и как врач, и как исследователь, тогда ты станешь заведующим отделением. Сегодняшнее наше образование никак не отличается от образования, которое получал я. Шесть лет института, два года ординатуры – и ты госпитальный специалист, при том что ты совершенно не знаешь, как работает современная лаборатория и для чего она нужна, ты не знаешь генетики, не знаешь молекулярной биологии и так далее. Объем знаний, которые необходимы современному врачу-гематологу, увеличился с тех времен, когда гематологом стал я, раз, наверное, в сто. Но никто не собирается модифицировать систему образования. Плюс отсутствие английского языка. Еще несколько лет назад среди моих ординаторов было процентов девяносто пять без английского языка. Правда, в последнее время ситуация меняется – английский язык молодые люди стали знать чаще. Но есть другая проблема: стипендия ординатора – 6 тыс. руб., чтобы стать хорошим врачом, молодому человеку надо либо сидеть восемь лет на шее у родителей, либо подрабатывать в аптеке провизором, либо – как я в молодости – сварщиком, варить на майские праздники гаражи.

В.П.: С медицинскими сестрами то же?

А.М.: Когда я был во Франции на стажировке, медицинские сестры меня совершенно потрясли. У каждой был блокнот, в который она записывала все, что слышала от врача про препараты, про симптомы. В Америке сестра может поступить в колледж, получить высшее сестринское образование, проводить сестринские исследования и делать сестринскую карьеру. У нас карьера медсестры имеет всего две ступени: выйти замуж за врача и стать старшей сестрой. У нас был проект по обучению медсестер, мы посылаем их на стажировки за границей, но нам до сих пор не удалось переломить систему и сделать сестру не простой выдавалкой таблеток, а полноценным участником лечебного процесса.

В.П.: Как дела с оборудованием? В реанимации Гематологического научного центра я видел аппараты искусственной вентиляции легких. Они все разные и куплены в разное время.

А.М.: Так и у нас раньше было. Мы покупали аппаратуру по мере возможности. Приборы были от разных производителей, и персонал путался в кнопках. Так не должно быть: там, где есть технология, должна быть и унификация. Нам, когда построили новую клинику, удалось решить эту проблему, но во многих российских клиниках оборудование разношерстное, отчего персонал тратит впустую драгоценное время на то, чтобы разобраться с кнопками, и допускает технические ошибки. В каких-то регионах лучше, в каких-то – совсем плохо. Но главная беда в том, что правила приобретения оборудования формирует не профессиональное сообщество, а чиновники. Здравоохранение строится не исходя из потребностей профессионального сообщества и пациентов, а исходя из бюджета, который выделен на здравоохранение. Поэтому я ни секунды не верю, что в России может быть изобретена какая-то своя оригинальная медицинская технология.

В.П.: Чего не хватает?

А.М.: Мне лично не хватает интеллекта и образования. Моей клинике не хватает биологов, химиков… И нам всем не хватает насыщенной творческой научной среды. Только она и может обеспечить истинный, а не мнимый прогресс.

Фото Ольги Павловой