Железная спина

Как в лечении сколиоза столярный инструмент сочетается с высокими технологиями

Сколиоз – это не плохая осанка и не привычка горбиться за партой, а одна из самых коварных и тяжелых болезней. Ее причины неизвестны, скорость развития непредсказуема, а последствия губительно сказываются на всем организме. Вслед за искривлением позвоночника образуется реберный горб, перекашивается таз, сдавливаются легкие и сердце. Главные жертвы сколиоза – дети и подростки, и многим не обойтись без операции. 20 лет назад Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии (НИИТО) имени Я.Л. Цивьяна на средства, собранные Русфондом, внедрил в России новый способ побороть сколиоз – установку прямо на позвоночник поддерживающей металлической конструкции. Позже в АНО «Клиника НИИТО», созданном при институте, появились раздвижные конструкции «на вырост». Корреспондент Русфонда своими глазами увидел, как за несколько часов распрямляются даже очень кривые позвоночники.

«Вы просили сложный случай – вот он. Будем ставить постоянную конструкцию. Операция рутинная, но тяжелая, часа на три. Не подходите к стерильному столу. И сразу скажите, как у вас с нервами: вами заниматься тут будет некому», – суховато встретил меня старший, главный и самый известный из сегодняшних хирургов – профессор Михаил Михайловский. Анестезиологи первую часть своей работы уже сделали: 12-летняя девочка на операционном столе спит. А на стене операционной большой лист бумаги – то ли буква S, то ли фотография извивающейся сороконожки. Михайловский жестом подзывает меня ближе. Так распечатку рентгеновского снимка уже ни с чем не спутать, но кривизна позвоночника кажется невероятной, несовместимой с жизнью. Я не могу себе представить, как выглядит и как передвигается девочка с таким позвоночником.

«Изгиб составляет 102 градуса. Выглядит она малоинтересно. Но ходит, ведь спинной мозг не затронут», – как будто слышит мои вопросы Михайловский. «Вот сюда вкрутим шурупы, – обводит он пальцем кружочки, нарисованные на позвонках, – и ими зафиксируем железяку, которая будет удерживать позвоночник. Тут четвертая степень сколиоза, самая большая. Почему ее не привезли к нам раньше? Не имею ни малейшего понятия, – резко заканчивает объяснение Михайловский и строго сверкает черными глазами из-под очков. – Все, коллеги, мы много разговариваем. Давайте начинать».

Чтобы закрепить позвоночник в правильном положении, надо его каким-то образом растянуть. Второй хирург Василий Суздалов – крупный, спокойный – берет в руки дрель Makita (на вид такая же, как у меня дома в ящике с инструментами). Происходящее выглядит жутковато, да. Болезни – всегда страшно. Их лечение – тоже. Без этого невозможно.

Так вот. В черепе, чуть выше висков, Суздалов аккуратно сверлит два симметричных углубления и закрепляет в них концы большой скобы, охватывающей голову девочки. Затем не спеша переходит к другому концу стола и двумя длинными спицами за полминуты просверливает насквозь обе лодыжки. Девочку переворачивают на живот, спицы прикрепляют к столу, а скобу – к специальному устройству с ручкой и динамометром. Растяжка готова. Четверо хирургов уже стоят вокруг стола. Михайловский долго ощупывает позвоночник под кожей, сравнивая тактильные ощущения с рентгеновским снимком, а затем одним уверенным движением проводит скальпелем длинный прямой разрез.

Механика и арифметика

Девочку на столе зовут Чаросой, сколиоз у нее с трех лет. В Ташкенте, где живет семья, сколиозом занимаются несколько государственных клиник, и папа Урман испробовал абсолютно все, что они были в силах предложить. «Для настоящего мужчины не так страшно, если кривая спина, – рассуждает Урман. – Но девочке ведь замуж потом надо».

Была лечебная физкультура, массаж, корсеты. А позвоночник скручивался все сильнее. Арифметика сколиоза такова: диагноз есть примерно у 1% детей, и 1% из них консервативное лечение не помогает – нужна операция. И положение за партой тут ни при чем. «У сколиоза бывают разные причины, – говорит Михайловский. – Скажем, врожденное недоразвитие позвоночника, как у Чаросой. Но 80% случаев – сколиоз идиопатический. То есть возникший по неизвестным пока причинам. Предполагается, что это связано с генетикой. Но в общем – мы не знаем». Позвоночник девочки не только сгибался, но и скручивался вокруг вертикальной оси. Позвонки меняли форму. Ребра, выталкиваемые позвоночником, вылезли в правой части спины в виде горба. Про Клинику НИИТО Урман узнал случайно, отправил сюда документы и получил приглашение. Операция стоит несколько сотен тысяч рублей, но Урман – банкир, за свою дочь заплатил сам.

Чувство и шило

Точки, куда будут вкручиваться шурупы, хирурги обсудили и наметили еще до операции. Но до точек еще надо добраться. Края раны растянуты в разные стороны, а Михайловский с коллегами быстро расчищают территорию. В руках у хирурга тонкий коагуляционный нож, позволяющий резать и одновременно останавливать кровотечение. Но через секунду – не нож, а металлическая лопатка (распатор). Снова нож. Тампоны. Лопатка. Работа кипит – кажется, только анестезиологи, следящие за пульсом, дыханием и другими показателями, еще помнят, что на столе живой ребенок, а не какой-то сложный механизм. Но Михайловский вдруг приостанавливается и тремя словами разрушает сходство операционной со столярной мастерской: «Пухленькая какая девочка».

Профессор хмурится. В нормальном позвоночнике так называемые остистые отростки – костные выросты с задней стороны позвонков (именно их вы ощущаете, если пытаетесь нащупать позвоночник) – идут ровной линией. У Чаросой они торчат в разные стороны. Непонятно, как все это можно привести в порядок.

Блестящие детали набора Котреля – Дюбуссе уже лежат на стерильном столе рядом с хирургами. «Долото!» – резко бросает Михайловский. Оно нужно, чтобы пробить верхний, самый твердый слой кости. «Шило! Метчик!» – длинным инструментом с широкой рукояткой Михайловский начинает медленно нарезать резьбу. А Суздалов вдруг обхватывает метчик руками и чуть-чуть, на какой-то миллиметр меняет направление нарезки. И Михайловский не сопротивляется. «Как думаешь, Вася, шуруп на 40? Или лучше на 35?» – вдруг спрашивает он.

Когда-то учителем Михайловского в НИИТО был знаменитый хирург Яков Цивьян. Потом НИИТО стал имени Цивьяна, а Михайловский стал передавать свой опыт дальше. Суздалов – его ученик, но уже и сам обучает подрастающее поколение. «Важно знать не только, как позвоночник выглядит в норме, но, и это куда сложнее, как он устроен при различных патологиях, – уже позже, после операции, объясняет Суздалов. – Это, прежде всего, опыт. И это, если хотите, интуиция. Вмешательство на позвоночнике всегда сюрприз. Сегодня нам пришлось устанавливать винты не там, где мы планировали, потому что некоторые позвонки оказались недоразвиты и могли не выдержать. Во время операции мы всегда корректируем и советуемся друг с другом: у каждого свой опыт и свои знания».

Суздалов рисует позвонок: сзади три отростка, между ними позвоночный канал, спереди широкое тело позвонка: «Тут расстояние всего несколько миллиметров. Винт должен пройти в тело позвонка, не задев спинной мозг и не выйдя наружу, потому что там все тоже очень плотно. Надо чувствовать сопротивление кости. Есть специальный инструмент с ультразвуковым датчиком плотности. Но он не всегда подходит». Суздалов машины и мотоциклы тоже любит ремонтировать – там другой материал, но и его надо чувствовать.

Железо и стабильность

Чаросой уже немножко киборг. С обеих сторон позвоночника у нее винты. Надо закрепить на них стержни, которые будут держать позвоночник. Хирурги примеряют их, подгибают, и Суздалов, поднапрягшись, огромными кусачками обрезает ненужные кончики. Прежде чем окончательно закрепить всю конструкцию, маленькую Чаросой растягивают посильнее: в начале операции усилие составляло 8 кг, сейчас – почти 20. А сама она весит всего 30: дети со сколиозом обычно некрупные.

«Железо не даст вечной стабильности. Рано или поздно возникнет люфт, а с ним боль», – объясняет Михайловский свои следующие действия. А действия, прямо скажем, странные. Он берет плоскую коробочку, куда во время операции сложили отломки остистых отростков, и, будто сеет цветы на балконе, ровным слоем рассыпает их вдоль конструкции. Со временем здесь образуется сплошная кость – она-то и скрепит надежно позвонки.

Потом Михайловский сбрасывает перчатки и почти сразу отправляется на прием пациентов. Суздалов вместе с одним из молодых хирургов остается зашивать рану. На рентгеновском снимке позвоночник Чаросой теперь кажется почти прямым. «Она за время операции выросла сантиметров на пять», – прикидывает Суздалов. Реберный горб почти исчез. Но 12 позвонков, на которые установлена конструкция, навсегда останутся неподвижными. «После операции дети ощущают скованность в спине, но через пару месяцев привыкают. А на биомеханику движений конструкция влияет не сильно. Конечно, сделать мостик она никогда не сможет», – говорит врач.

На следующий день Чаросой перевели из реанимации в палату. «А беременеть, рожать ей потом можно будет?» – вдруг спохватывается Урман во время осмотра. И, получив утвердительный ответ, снова поворачивается к дочке, для которой пытается настроить на телефоне канал с узбекскими мультфильмами.

Очень темный лес

Операция, на которой я присутствовал на следующий день, выглядела проще, но по сути она-то и была по-настоящему революционной. Дело в том, что маленькому ребенку нельзя все сделать так же, как у Чаросой: он не сможет расти. «Для самых маленьких» существуют специальные конструкции, которые растут вместе с ними. В России эти VEPTR (Vertical Expanded Prosthetic Titanium Rib) появились десять лет назад благодаря все тому же Михаилу Михайловскому и Русфонду. И снова все на первый взгляд просто: стержень из двух телескопических половинок, как у палки для занавески в ванной. А в середине – маленький замок на двух винтах. Если их раскрутить, стержень можно удлинить.

И все-таки позвоночник – один большой сюрприз. Шестилетняя подопечная Русфонда Динара из Уфы уже лежит на столе, все готово к установке, план операции составлен, а Михайловский и его ученик затеяли спор. «Да что ты мне такое говоришь, Вася, – кипятится Михайловский. – Все правильно стоит, ничего тут больше не надо трогать». «Михаил Витальевич! – негромко, но с непоколебимой убежденностью говорит Суздалов. – Нижний упор конструкции надо сдвинуть наружу. Иначе придется потом переставлять». Сходятся на промежуточном положении, но все-таки ближе к варианту Михайловского. «У каждого хирурга свое понимание и свой почерк. Вот так, в процессе обсуждения, и рождается правильное решение», – сам себя убеждает Суздалов, привычными движениями накладывая швы.

Установка конструкции «на вырост» заняла каких-то полчаса: вместо одного большого разреза здесь делают два маленьких, для верхней и нижней опоры. А стержень Михайловский одним ловким движением провел через всю спину под кожей. VEPTR будет расти вслед за Динарой. Первое удлинение будет через шесть-восемь месяцев. И так оно и пойдет, пока Динара не вырастет и не получит постоянную конструкцию.

Что если бы Динаре не сделали операцию? «Сколиоз развивается с разной скоростью, а особенно быстро – во время ростовых спуртов, – говорит Михаил Михайловский. – Их два: в пять-семь лет и в двенадцать-четырнадцать. У мальчиков в среднем на год-полтора позже, чем у девочек. Но кого интересует среднее? Предсказать невозможно. Можно предполагать, но с непонятно какой вероятностью. Аномалии – это вещь индивидуальная, двух одинаковых не бывает. Это очень темный лес».

А что если?

Беда в том, что вопрос «что если?» совсем не праздный. Система государственного финансирования отстает от потребностей спинальной хирургии по крайней мере лет на десять. Установку стационарных конструкций государство теперь оплачивает. А вот раздвижных, которые существенно дороже (в районе 1 млн руб. за операцию), – нет. Не платит оно и за многократные операции. Подопечный Русфонда Илья Гвоздев, десятилетний мальчик из Ивановской области, в Клинике НИИТО уже в 12-й раз. Первую операцию, в два года, ему сделали по квоте. Мать тогда долго билась с ивановскими врачами, которые вообще не слышали про Новосибирский институт и только после многократных обращений дали направление. Удалось выбить квоту и для первого раздвижения конструкции. А остальные операции были сделаны на средства Русфонда.

Сосед Гвоздева по палате – 12-летний Артур Каримов из небольшого башкирского городка Туймазы – тоже оперируется не первый раз, и тоже за счет Русфонда. У Артура операция назначена на завтра – он уже нервничает. Илье, наоборот, конструкцию только что раздвинули, к тому же бабушка не разрешает играть в телефон. Это заметно усиливает боль в области правой лопатки. Но пока родители мальчиков рассказывают мне о диагнозах и мытарствах, выясняется, что можно жить и без гаджетов. «У меня автомат», – вдруг свистящим шепотом произносит Артур и вытянутой рукой прицеливается в лежащего соседа. Тот вскакивает и тоже прицеливается: «У меня дробаш!» Есть вещи посильнее обезболивающих таблеток.

Фото Владимира Дубровского