Элевидис: теперь до восьми лет включительно
Экспертный совет государственного фонда «Круг добра» расширил рамки применения элевидиса в России
Иллюстрация Юлии Замжицкой
Элевидис и миодистрофия Дюшенна
Мышечная дистрофия Дюшенна (МДД) – это орфанное генетическое заболевание, поражающее в основном мальчиков. Причина его возникновения – мутации в гене дистрофина. Болезнь приводит к хроническому разрушению мышечных клеток, нарастающей мышечной слабости и ранней инвалидизации ребенка. Без надлежащего лечения дети с этим заболеванием, как правило, не доживают до 20 лет. На данный момент в России диагностировано 25–30% от предполагаемого числа больных МДД (1000–1200 человек из 3500–4000). Более 400 российских детей получают патогенетическую таргетную генотерапию при поддержке фонда «Круг добра». Всего под доступные на данный момент схемы терапии по результатам селективного скрининга подходят примерно 600 российским пациентов, что составляет около 40% от всех выявленных больных с мутациями в гене дистрофина.Элевидис – первый патогенетический препарат однократного применения. При помощи вирусного вектора часть гена дистрофина доставляется в мышечные клетки, что приводит к приостановке развития болезни. На данный момент элевидис является одним из самых дорогих препаратов в мире: его стоимость – около $3,2 млн.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило элевидис по ускоренной процедуре летом 2023 года для детей четырех-пяти лет при условии проведения дополнительных исследований. В декабре того же года Sarepta Therapeutics опубликовала результаты испытаний препарата для детей как четырех-пяти лет, так и шести-семи лет. Они оказались неоднозначными.
С одной стороны, у всех детей увеличилась выработка микродистрофина. С другой – у детей шести-семи лет не наступило статистически значимого улучшения двигательной активности по шкале North Star по сравнению с группой плацебо, в то время как у детей четырех-пяти лет оно наблюдалось. То есть биохимически препарат однозначно действовал. А вот к клинической эффективности оставались вопросы.
Несмотря на сомнительные результаты для более старших детей, возрастные ограничения на применение элевидиса были сняты летом 2024 года. Препарат стал доступен для всех пациентов старше четырех лет с определенными генными мутациями независимо от их способности ходить. Однако компания Sarepta Therapeutics должна была провести дополнительные исследования для пациентов, неспособных самостоятельно передвигаться.
Надо отдельно подчеркнуть, что исследование, положенное в основу одобрения элевидиса, не рассматривало возможности полного излечения болезни. Эта тема также не затрагивается в планируемых дальнейших испытаниях, заявленных производителем.
Элевидис в России
«Круг добра» включил элевидис в список закупаемых препаратов весной прошлого года. Поскольку клинические исследования показали, что лекарство эффективно для детей четырех-пяти лет, «Круг добра» ограничился этой возрастной категорией. Чтобы получить препарат, помимо одобрения специалистов федеральных центров родители должны письменно отказаться от другого вида патогенетической терапии, направленной на увеличение выработки дистрофина.Первые российские дети получили элевидис в середине лета прошлого года. Сейчас прошедших лечение уже около 70. Недавно фонду удалось добиться существенного снижения закупочной цены: на €400 тыс. за дозу.
В конце апреля на онлайн-конференции «Sarepta Therapeutics: Duchenne Gene Therapy Update» представители компании сообщили, что в рамках коммерческого использования терапию получили более 550 детей в мире (и около 800 всего, включая клинические исследования). Сравнительно большой опыт применения препарата в России позволил оценить его эффективность и рекомендовать его к использованию у детей более старшего возраста.
«Круг добра» отмечает: «По словам Людмилы Кузенковой (заведующей отделением психоневрологии и психосоматической патологии Национального медицинского исследовательского центра здоровья детей Минздрава России. – Русфонд), через два года от начала исследования и дети более старшей возрастной группы показали позитивную динамику по шкалам моторного развития – это тест 10-метровой ходьбы и тест подъема с пола. Таким образом, резюмировала эксперт, есть основания расширить возрастную группу, которой может быть показана терапия препаратом деландистроген моксепарвовек, до восьми лет включительно. По оценкам экспертов, сейчас в возрастной категории шести-восьми лет препарат показан еще примерно 100 детям, у которых выявлена миодистрофия Дюшенна, но нет других подходящих им препаратов патогенетической терапии».
Элевидис в США
Страховые компании в США, несмотря на одобрение препарата для амбулаторных и неамбулаторных пациентов, продолжают рассматривать его как экспериментальную терапию. Это связано в том числе с тем, как именно был одобрен препарат.Одобрение FDA элевидиса для детей четырех-пяти лет, а затем и расширение возрастных ограничений произошло на основании того, что терапия этим препаратом повышала выработку микродистрофина, а не на основании улучшения клинических симптомов. То есть, по сути, речь шла о «хороших анализах». Опубликованные на тот момент данные не позволяли однозначно судить об эффективности препарата для детей более старшего возраста. И это вызвало обеспокоенность экспертов FDA.
Заметную роль в одобрении препарата сыграл глава Центра оценки и исследований биологических препаратов FDA Питер Маркс. Рецензенты агентства выступали против одобрения заявки Sarepta Therapeutics как из-за отрицательных данных, полученных во время исследований, так и из-за сомнений, что биологический эффект лечения приведет к пользе для пациентов. Однако Маркс счел, что баланс между риском и пользой благоприятен для элевидиса, и заявка была одобрена – по сути, его единоличным решением, – а возрастные рамки применения расширены. Как результат, элевидис может быть использован примерно для 80% пациентов с МДД.
За прошедший год объемы продаж препарата с учетом ограничений по возрасту составили $332 млн. По прогнозам GlobalData, одной из ведущих аналитических компаний, к 2033 году объем рынка препаратов от МДД достигнет $5,2 млрд, и из них $821 млн придется на препараты генной терапии. По сути, Sarepta Therapeutics получила от FDA огромный аванс для будущих исследований. Даже если в перспективе элевидис не покажет ожидаемой от него клинической эффективности, разработки, легшие в его основу, послужат развитию лечения детей с МДД.
В профессиональном сообществе продолжаются дискуссии об одобрении элевидиса и его соответствии требованиям доказательной медицины.
Родители в поисках лечения
А вот с получением лечения, несмотря на одобрение, все не так просто даже в США.Весь прошедший год в социальных сетях «Круга добра» продолжались баталии: родственники детей с МДД требовали немедленно обеспечить лечением всех детей до 19 лет включительно, основываясь на одобрении FDA и не желая слушать о том, что покупка препарата с недоказанной эффективностью противоречит уставу фонда. Люди были уверены, что доступа к терапии нет только в России. В то же время американские родители отнюдь не праздновали безоговорочную победу и писали в соцсетях как об ограничениях страховых компаний по количеству доз препарата, так и об отказах, связанных с возрастом пациента. Так, осенью прошлого года один из родителей жаловался, что его страховая компания готова обеспечить элевидисом только трех детей в год, его же сын – четвертый и лечения получить в этом году точно не сможет. В комментариях ему советовали поменять страховщика, предварительно проверив его политику относительно генной терапии, и поспешить с подготовкой документов, чтобы успеть подать заявку на лечение утром 1 января. В нынешнем году в американских соцсетях появились новые жалобы на отказы страховщиков закупать препарат для детей старше пяти лет и обсуждения ограничения страховки Medicaid возрастом четырех-восьми лет в ряде штатов.
Российские родители зачастую уверены, что элевидис исцелит их ребенка с одного укола, и поэтому некоторые из них открывают сборы на «волшебный укол», даже имея альтернативную терапию, которой их детей готов обеспечить «Круг добра». Американцы кажутся более осторожными. Они не пишут публично о желании врачей навредить их детям назначениями других лекарств вместо элевидиса, не угрожают жалобами в ФБР, Верховный суд и Конгресс. В то же время они активно обсуждают плюсы и минусы перехода с одной терапии на другую, риски таких изменений и перспективы появления других патогенетических лекарств, использование которых может оказаться невозможным, если семья выбирает лечение элевидисом здесь и сейчас. Не ожидают американские родители и полного излечения, не ищут виноватых и не считают, что общество им чем-то обязано.
И все же надо признать: за какое-то десятилетие, буквально на наших глазах тяжелые генетические заболевания, такие как спинальная мышечная атрофия, миодистрофия Дюшенна, муковисцидоз и другие, перестали быть однозначным приговором. Однако человечество в самом начале пути к победе над ними. Не может не радовать, что российские дети с орфанными заболеваниями оперативно получают доступ к самому современному лечению.
Подпишитесь на канал Русфонда в Telegram — первыми узнавайте новости о тех, кому вы уже помогли, и о тех, кто нуждается в вашей помощи.
