Половина сердца

Как детские кардиохирурги Филатовской больницы исправляют врожденные пороки сердца

О своих будущих пациентах врачи отделения кардиохирургии в Филатовской больнице порой узнают еще до их появления на свет, а операции проводят сразу после рождения. А бывает и так, что на переделку всей кровеносной системы и превращение «недосердца» в полноценный орган уходят годы. В десятилетнюю годовщину кардиохирургического отделения, с которым Русфонд сотрудничает с 2015 года (за это время собрано около 40 млн руб. на лечение 100 детей), мы решили посмотреть своими глазами на работу врачей.

«Смотреть там особенно нечего, минут 15 вам хватит», – суховато сказал заведующий отделением профессор Владимир Ильин. Операционный блок оказался совсем рядом – надо только пройти через несколько промежуточных помещений. В одном из них нас одели в голубые комбинезоны, шапочки и маски, в следующем – продезинфицировали.

Операция уже началась. Мы тихо вошли. В центре под яркими лампами неожиданно маленький стол, по бокам стоят плечом к плечу, загораживая то, что на столе, четыре человека в голубом. Один из них похож на насекомое: две лупы, приклеенные к стеклам очков, и длинный фонарик-хоботок между ними. Справа от этой группы стол с инструментами, еще более стерильный, чем все прочее в операционной. Слева кабина анестезиолога. Не знаю, как ее лучше назвать: иногда, когда садишься в самолет, дверь к пилотам приоткрыта, и у них там примерно так же – экраны, приборы, тумблеры и ручки со всех сторон. Край стола со стороны анестезиолога отгорожен от оперирующей бригады легкой тканью – и из-под нее высовывается морщинистая, удивительно крошечная детская головка с закрытыми глазами. Это пятидневный Никита.

После первого шока уже не страшно: всюду приборы, и подключенного к ним Никиту ты тоже воспринимаешь как механизм, которым можно управлять. По экранам бегут кривые давления Никиты во многих точках его сосудистой системы. Мы знаем точный состав выдыхаемого Никитой воздуха. Перед нами несколько больших электронно управляемых шприцев с препаратами: девушка-анестезиолог ведет тонкую настройку Никитиного организма, стерильным пальчиком нажимая то одну, то другую кнопку.

На полу рядом с нами низкая табуретка. Я встал на нее и заглянул за натянутую ткань. Там, посреди белых простыней, скрывающих все остальное, в небольшом углублении ритмично вздрагивает маленькое розовое сердце. Люди вокруг него кажутся одним восьмируким существом. Хирург с лупами на очках мягко, но очень решительно ощупывает сердце, приподнимает, почти переворачивает и прошивает маленькой кривой иглой, за которой тянется почти невидимая нить. Нить принимает рука ассистента (он напротив), мгновенно завязывает узел, протягивает руке операционной сестры – чик, кончики обрезаны. Хирург невнятно гудит из-под маски, но ассистент все понимает и сразу отсасывает трубкой скопившуюся красноватую жидкость, а сестра подает очередной инструмент.

Работа над ошибками

Если бы Никитой не занялись сразу после рождения, он бы довольно быстро умер. Природа кое-что перепутала в хитром механизме его сердца. Сначала расскажу, как все было задумано. Наше сердце состоит из двух половин – левой и правой (и там и там есть предсердие и желудочек). Между ними перегородка. Левая половина заведует большим кругом кровообращения: выталкивает кровь в аорту, откуда она расходится по всему телу. А возвращается кровь по венам уже в правую половину сердца, откуда по легочной артерии выталкивается в сторону легких. Из легких обогащенная кислородом кровь возвращается в левую половину и – цикл закончился – опять отправляется через аорту по большому кругу.

Вот так оно должно было работать. Но у Никиты удивительный механизм сломался задолго до рождения. Причем серьезно. Артерии поменялись местами, и получилось, что большой и малый круги – каждый сам по себе. Порок сердца находят примерно у 1% детей, родившихся живыми, Никитин вариант среди этого 1% совсем не редкость. У него отдавшая кислород кровь, вернувшись в сердце, отправляется не к легким за новым кислородом, а опять по всему телу, хотя отдавать ей уже нечего. А богатая кислородом кровь живет в своем ограниченном мирке: возвращается из легких в сердце и сразу же опять отправляется в легкие. Чисто технически очень понятно, как починить сердечный мотор: надо его остановить, переставить два сосуда местами и снова запустить. Но завотделением Владимир Ильин очень не любит такие разговоры: все равно вы по-настоящему ничего не поймете. Чтобы получить право самостоятельно прикоснуться к живому человеческому сердцу, говорит он, кардиохирург должен не меньше десяти лет проработать за столом в качестве ассистента. А лучше – больше. Когда-то этот путь прошел он сам. Потом у него учился Олег Корноухов, оперирующий сегодня Никиту. Теперь Корноухов передает умения своему ассистенту. Ильин много лет руководил отделением кардиохирургии новорожденных и младенцев в Бакулевском центре, а в 2007-м пришел создавать такое отделение здесь, в Филатовской. То, о чем он мечтал, в огромном Бакулевском сделать было невозможно: «Здесь у нас в пределах отделения есть вся необходимая нам техника и все специалисты, – объясняет Ильин. – Не нужно ребенка везти в другие подразделения на анализы или консультации. И каждым пациентом занимается единая мультидисциплинарная команда врачей». Команда – это не просто несколько хороших врачей, говорит Ильин, надо уметь уважительно общаться, разрабатывать совместные подходы к лечению, углублять знания в смежных специальностях. То есть сработаться, найти свое место.

Хирург Оксана Калинина, до того занимавшаяся операциями на открытом сердце, в Филатовской полностью перешла на эндоваскулярные (внутрисосудистые): «Мы решили, что так правильнее, женщине все-таки тяжело жить в постоянном стрессе», – объясняет Калинина. А с двумя очень неплохими специалистами пришлось вообще расстаться, потому что не сработались, без лишних сантиментов вспоминает Ильин. Он не из тех, кто пытается изображать любезность и открытость. Профессор специализируется не на внешних коммуникациях, а на организации работы отделения. К нему многие перешли из Бакулевки, в свои 70 с небольшим он помнит, кажется, всех детей вместе с их диагнозами (400 в год), которые прошли через отделение. А еще у отделения финансирование в 17 раз меньше, чем у такого же в США, нет денег на уборщиц, нехватка места и куча других проблем, о которых, в принципе, не Ильину надо бы думать, но больше некому.

Остановка по требованию

А Никите между тем собираются остановить сердце. Оно пока бьется, но в сосуды возле него уже вставлены трубки с металлическими наконечниками, по ним кровь в обход сердца пойдет в аппарат внешнего кровообращения. Перфузиолог (специалист по искусственному кровообращению) подкручивает ручки своего аппарата, пластмассовые трубки наполняются кровью: начинается искусственное кровообращение. Осталось пережать сосуды и вызвать остановку сердца. Но как? В сердце вводят специальный раствор, блокирующий электрическую активность миокарда (мышечного слоя сердца). Препарат будет действовать примерно полтора часа. Синусоиды на экранах вытягиваются в прямые линии, сердце вздрагивает и останавливается. Побледневшее и опавшее, оно теперь как забытая кем-то тряпка посреди операционного стола.

В детском сердце все такое маленькое, что почти невозможно разглядеть, как отрезают и пришивают на другое место сосуды. И очень трудно поверить, что эти тонкие, почти прозрачные лоскутки, сшитые нитками, будут держаться и работать. Никитина поломка непроста в ремонте, но уж если все удалось, сердечный насос работает как новенький, будто его поменяли по гарантии. Другая распространенная неисправность поддается починке гораздо сложнее.



Пятилетний Саша сидит на кровати рядом с мамой, приходя в себя после очередной операции. Сашино сердце – половина обычного. У него только один желудочек и одно предсердие. Саше еще повезло, что из двух предусмотренных природой желудочков наличествует левый, более сильный. Тот, который гонит кровь по большому кругу ко всем органам. И он же в данном случае, ввиду отсутствия правого желудочка, качает кровь по малому кругу, от сердца к легким. Внутри у Саши был полный беспорядок: венозная кровь смешивалась с артериальной, сосуды, идущие к легким, были переполнены и раздуты. Способ Сашиной переделки разработан относительно давно, но оттого не менее удивителен. Хирурги сделали так, что теперь венозная кровь со всего его тела собирается неподалеку от сердца, но затем – «Въезд в центр запрещен»: минуя сердце, она самотеком отправляется в легкие. Оттуда – обратно в левый желудочек, и снова по большому кругу. Чтобы все это осуществить, было сделано три операции. И можно надеяться, что больше не понадобится.

Хуже, когда сохранился только правый желудочек. Он слабый, и ему тяжело справляться одному, как ты ни перекраивай сосуды. Стенки его от нагрузки постепенно утолщаются и теряют эластичность. Так можно прожить лет до 15. Или до 25. Может, и дольше. Но мама маленькой девочки с правым желудочком, только что пришедшая на прием, это не очень понимает: она спрашивает у врача, сможет ли ее дочка с правым желудочком когда-нибудь выносить ребенка и родить. «Вы рассказываете родителям о прогнозах?» – спрашиваю я врача, когда мама с дочкой уходят. «А что я ей могу сказать? – говорит доктор. – Что им осталось столько-то лет? Этого никто не может знать». «Вам для репортажа такая информация вообще не нужна», – еще суше, чем обычно, говорит профессор Ильин.

Дырка и заплатка

Пример того, каким осторожным надо быть с кардиологическими прогнозами, появился через пять дней, когда мы смогли увидеть в отделении операцию совершенно другого типа. Есть такой распространенный дефект – отверстие в перегородке между двумя предсердиями или между двумя желудочками. Из-за него венозная и артериальная кровь смешиваются. Поэтому, выждав некоторое время после рождения (иногда дефект и сам зарастает), отверстие закрывают специальным устройством – окклюдером. Кстати, как раз окклюдеры – а хорошие стоят 150–250 тыс. руб. – часто приходится покупать на средства жертвователей. Потому что окклюдеров нужно гораздо больше, чем предполагают чиновники от здравоохранения. Даже в Москве с этим проблемы: «Город нам купил 50 окклюдеров, сейчас осталось штук 15, – говорит врач Оксана Калинина, – но они нужны разных размеров, а самые ходовые быстро кончаются».

«Заплатку» ставят эндоваскулярно – ничего не разрезая, через сосуды. Вся процедура продолжается 30–40 минут, говорит Калинина. Если все пойдет хорошо.



Взрослым эндоваскулярные операции могут делать с местным обезболиванием, но для детей, как правило, нужен общий наркоз. Соня, черноглазая девочка пяти лет, лежит спокойно и быстро засыпает. Над столом рентгеновский аппарат, а на нас тяжелые, как доспехи, халаты, защищающие от излучения. Ассистент Калининой решительно и быстро вводит через вену на ноге так называемый проводник – тонкую проволоку, по которой к сердцу будет доставляться все, что нужно для операции. Минута – кончик проводника уже в сердце и даже прошел через отверстие в перегородке, это видно на рентгене. Теперь по проводнику к сердцу поведут «заплатку», сжатую в шарик внутри тонкого катетера. А там просто вытолкнут из трубки – пружинистый окклюдер расправится и плотно закроет отверстие.

Но все идет не так. «В перегородке два отверстия, окклюдер надо установить в большее, но мы не знаем, в каком из отверстий сейчас проводник», – быстро комментирует Калинина. Как быть? Ошибиться нельзя: если окклюдер установлен, его невозможно вытащить из сердца обратно через сосуды. И рутинная эндоваскулярная операция может перерасти в полостную. Появляется врач с аппаратом ультразвуковой диагностики, как из-под земли вырастает и Владимир Ильин. Хирурги решают ввести в сердце еще один проводник – через другую Сонину ногу. Кажется, проводники в разных отверстиях. Но уверенности нет! И тогда по каждому из них вводят в сердце надувные баллончики. У одного из них даже я вижу на экране перемычку: он в меньшем из отверстий, теперь можно идти дальше. Окклюдер установлен, расправился и заколебался в такт сердцу. «Видите, предполагалась простая операция, а что получилось. Следующая будет еще интереснее: будем решать сразу несколько проблем», – бодро говорит Калинина. Мне так и не удается представить себе ее в состоянии стресса.

Раскладушки в углу

Надо еще зайти к Никите, теперь десятидневному. Он уже в палате, с огромным пластырем на груди. Наконец-то я вижу мальчика целиком. Над ним стоит мама. В небольшой комнате еще два ребенка со стоящими рядом мамами, а в углу – сложенные раскладушки. «Были планы построить в Филатовской большой новый корпус, где и у нас были бы просторные помещения, – рассказывает Ильин. – Но так получилось, что финансовый поток, направлявшийся к больнице, повернул в другую сторону». А удивительный хирургический конвейер продолжает работать. В кабинете ультразвука Юрий Корноухов, младший брат хирурга Олега, исследует очередную пациентку. На экране переливается всеми цветами сердце: цветом прибор обозначает скорость кровотока. Оказывается, у девочки не закрылся артериальный проток – тоненькая трубочка-шунт, благодаря которой кровь до рождения циркулирует несколько иначе, чем после, ведь легкие у плода не работают. После рождения трубочка постепенно зарастает. У Насти она не заросла, но очень маленькая. «Пока будем наблюдать», – благоразумно говорит Корноухов-младший, очень спокойный молодой человек с внимательным взглядом из-под очков. Его аппарат – чудо техники. Освоить управление им не очень сложно, но, чтобы распознавать с его помощью нарушения работы сердца и кровообращения, нужно хотя бы лет пять. Юрий Корноухов в диагностике уже десять. «Хирургия – это адреналин. А мне нравится диагностика. Изучать, описывать, составлять видеоклипы – это всегда нужно, и это мое», – иллюстрирует Корноухов командный подход.

Фото Евгения Фельдмана