• Новогодняя акция Русфонда
  • «Благотворительность вместо новогодних сувениров»
  • Приглашаем компании к участию!
Жизнь. Продолжение следует
9.11.2018
Болезнь,<br/>
несчастье, любовь<br/>
и новые сапожки
Болезнь,
несчастье, любовь
и новые сапожки
Жизнь. Продолжение следует
2.11.2018
Молчание <br/>как
знак согласия<br/>
со Вселенной
Молчание
как знак согласия
со Вселенной
Яндекс.Метрика
За 22 года — 12,280 млрд руб. В 2018 году — 1 346 291 616 руб.
29.06.2018

Колонка «Ъ»

Команда равных

Авторитарное управление мешает реабилитации



Валерий Панюшкин,

главный редактор Русфонда

В начале лета в Москве на X Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2018» выступил один из ведущих европейских специалистов Жузеп Мария Рамирес, генеральный директор Института Гуттмана (Барселона). Русфонд сотрудничает с Институтом Гуттмана, отправляет в Испанию на реабилитацию своих подопечных. Потребность в нейрореабилитации в России огромна и будет расти, а специалистов и профильных центров недостаточно. Тем не менее главную проблему профессор Рамирес видит вовсе не в нехватке специалистов и оборудования. Проблема – в самой культуре оказания медицинской помощи.


Ключевой вопрос


После доклада, который сделал на конгрессе профессор Рамирес, российские коллеги задавали ему вопросы скорее бухгалтерские: «Сколько у вас персонала?», «Сколько у вас оборудования?», «Какой у вас бюджет?» Со стороны казалось, что российские реабилитологи задавали эти вопросы нарочно, чтобы убедить себя и руководство в принципиальной невозможности построить в России что-то, хотя бы отдаленно напоминающее всемирно известный Институт Гуттмана. «Мы не сможем! – как бы констатировали вопрошающие. – У нас нет столько специалистов, столько оборудования и столько денег».

Профессор Рамирес, разумеется, не знал, какова в России потребность в реабилитации. Не знал, сколько денег, личных и благотворительных, тратят пациенты на реабилитацию, включая самые странные и самые антинаучные ее виды. Не знал, насколько оснащены российские реабилитационные центры. Но за время краткого своего визита успел обнаружить главную проблему.

В небольшом интервью Русфонду по итогам конгресса профессор сказал: «Да, в России, безусловно, нужен центр, подобный нашему. Но самое главное – чтобы в России нашлась команда людей, профессиональных и полных энтузиазма. Мы будем рады стать для них образцом и моделью, мы будем им помогать, чтобы они не изобретали велосипед. Но это должны быть профессионалы, способные не просто скопировать нашу модель, а сделать что-то свое, опираясь на местных людей и местную культуру».


Главных нет


Главное, по словам профессора Рамиреса, препятствие для создания такой команды – это свойственная российской медицине авторитарность. «Я уже не первый раз в России, – говорит он, – и вот что меня смущает. Все структуры, в том числе медицинские, в России очень жесткие и иерархические. А команда, которая занимается нейрореабилитацией, устроена иначе. В ней нет одного главного, которому подчиняются все остальные. В ней все равны. Может быть, я ошибаюсь, но у меня сложилось впечатление, что в России создать такую модель работы будет непросто. В Институте Гуттмана буквально месяц назад проходили стажировку два нейропсихолога, молодые девочки из Москвы. Они видели в течение недели много разных вещей, видели, как работают по разным методикам. Но больше всего их впечатлила клиническая сессия, где сидели вместе врач, психолог, медсестра – и среди них не было начальника, чье слово было бы окончательным. Вот что москвичек больше всего удивило. А меня больше всего удивило это их удивление».

Профессор уверен: управлять реабилитационной клиникой следует не так, как управляют фабрикой или заводом, а так, как управляют университетом или командой «Формулы-1». «Это, – объясняет Рамирес, – чистая теория управления и организации труда. Мы знаем процесс по Тейлору (Фредерик Уинслоу Тейлор, американский инженер, основоположник научной организации труда и менеджмента. – Русфонд), когда каждый работник специализируется на чем-то небольшом. Конвейер идет от одного специалиста к другому, каждый из них умеет делать что-то прекрасно, все вместе они при правильной организации могут сделать что-то большое. Так устроены все бюрократические структуры, включая крупные клиники. Но по мере того как проекты становятся сложнее, как обстоит дело, например, в НАСА, в "Формуле-1" или в Институте Гуттмана, мы должны прийти к другой системе организации труда. Мы берем отличных профессионалов – отличного врача, отличную медсестру, отличного психолога, – и они работают наравне ради общей цели».

Важно понимать, что реабилитация – это не набор процедур, которые ты применяешь по обстоятельствам, добавляет Рамирес. «Речь не идет об использовании какой-то одной методики. Нет такой процедуры, которая меняла бы состояние пациента. Я могу только мотивировать пациента, помогать ему. И это работа 24 часа в сутки, – рассказывает профессор. – Нет никакого смысла в физкультурном зале обучать пациента самостоятельно одеваться, если с утра его одевает медсестра. Поэтому наша задача – создать такую среду, в которой пациент учился бы каждый день чему-то новому и узнавал бы, на что он способен. Наша задача – собрать команду из множества людей, которые бы 24 часа работали каждый по-своему, но ради достижения единой цели. Здесь же, в России, делается большой упор на различные приспособления, оборудование, бассейны, как будто это что-то магическое, как будто существует какая-то методика, какая-то чудотворная техника, способная что-то поменять. Нет, когда мы занимаемся с пациентом, мы должны сделать так, чтобы он захотел добиться определенного результата. А все эти приспособления сами по себе ни на что не годятся».


Ожидания пациента


Вторая важная проблема, которая, по мнению профессора Рамиреса, мешает созданию современной системы реабилитации в России, – это отсутствие пациентского запроса на доказательную медицину, методики с доказанной эффективностью. Отчаявшись получить помощь, люди обращаются к кому угодно, вплоть до шарлатанов и шаманов. Тратят огромные деньги, свои и благотворительные, на реабилитационные методики, эффект которых не отличается от эффекта плацебо.

«У нас в Барселоне, – говорит профессор, – тоже есть... ну, не шаманы, конечно, но люди, которые "торгуют воздухом". И есть больные, совсем потерявшие надежду, которые ищут этого. Не знаю, есть ли своя этика у шаманов, но врачебная этика предполагает, что, чем давать людям пустые обещания, этичнее, наверное, пойти и ограбить банк. Ожидания пациентов – это вообще самая сложная материя. Нужно отдельно разговаривать с пациентом о том, какие его ожидания ты сможешь оправдать и какие не сможешь. Вне зависимости от социального или интеллектуального уровня наших пациентов среди них есть люди, которые ждут невозможного и не готовы принять сложившуюся ситуацию, а есть те, кто может ее принять».

Можно было бы предположить, что вера в шарлатанов и шаманов характерна для людей, занимающих более скромное положение в обществе, замечает Рамирес и продолжает: «Но есть люди очень состоятельные и образованные – они не идут к колдунам, но записываются, например, на участие в клинических испытаниях, под которыми заведомо нет вообще никакого научного основания. Слишком легко сказать, что к колдунам ходят какие-то бедные простаки. На самом деле есть и люди привилегированного происхождения, которые готовы испробовать любые средства, лишь бы не смиряться со своим положением».

  • Стенограмма выступления генерального директора Института Гуттмана
    Жузепа Марии Рамиреса на X Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2018»


      1 июня 2018 года, Москва

      О специализированных клиниках


      Если профессионально и научно оказывать помощь неврологическим пациентам, то без эффективной службы медицинской реабилитации, без создания специализированных центров нейрореабилитации, которые должны отвечать определенным требованиям, мы не продвинемся в решении этой задачи.

      Первое. Эти центры должны быть узкоспециализированными. Да, отделения нейрореабилитации могут быть и в клиниках общего профиля, но это не очень эффективно. Такие отделения не могут обеспечить полноценную реабилитацию, поскольку в них нет настоящей культуры нейрореабилитации, настоящей школы, я бы сказал. Рано или поздно пациент все равно попадает в специализированные центры, в частности к нам. Например, в США большинство центров нейрореабилитации тоже узкоспециализированные.

      Второе. В таких центрах должна быть высокая концентрация случаев тяжелой патологии. Это важно для приобретения врачебного опыта. Например, в США такой центр должен иметь ежегодно минимум 100 пациентов с новыми патологиями. Бывает 60, бывает и меньше, но идея состоит в том, чтобы таких случаев было не менее 100 в год.

      Третье. Если среди врачей нет нейропсихолога, то нет никакого прогресса. Если мы говорим о поведенческих, когнитивных проблемах наших пациентов, то здесь мы не можем обойтись без нейропсихологов. Ведь мы хотим сократить срок реабилитации, включения в общество, и мы должны создать пациенту идеальные условия для этого, и мы должны обязательно консультироваться с теми специалистами, которые в этом разбираются. Мы никем не можем заменить нейропсихолога. В США неврологи и нейропсихологи – это разные специальности. У нас тоже. В нашей стране профессия нейропсихолога выросла не из неврологии, а из психологии. Я думаю, что в России будет так же.

      Институт Гуттмана считается референтным центром для Испании. Референтным – то есть центром наиболее интенсивным, наиболее признанным, образцовым и, соответственно, самым дорогим. Что это значит для государства? Это значит, что государство установило два очень четких критерия, в зависимости от которых оно направляет к нам пациентов.

      Первый критерий: попадают только пациенты не старше 60 лет. И второе: к нам попадают пациенты только в очень тяжелом состоянии. Легких пациентов нам государство не отправляет. Легких пациентов и очень пожилых пациентов государство отправляет в другие центры. Это так называемые социосанитарные центры, где также реализуется программа реабилитации, но там усеченная программа – менее интенсивная, чем у нас.


      О междисциплинарной команде


      В специализированном центре должен быть междисциплинарный подход. Это не потому, что есть какая-то воля, не потому, что пациенты просят, чтобы с ними работали разные специалисты. Речь не об этом. Междисциплинарный подход улучшает результат.

      Если мы занимаемся реабилитацией не в междисциплинарной среде, мы никогда не можем быть уверены, что реабилитация будет всеобъемлющей. Наша работа должна ориентироваться на результат. Причем нас интересует не такой результат, когда пациент доволен, потому что он часто бывает доволен и благодарен за лечение как таковое.

      Мы должны очень четко представлять, что мы дали пациенту, каков результат, какова динамика, чего мы добились, что потом в обычной жизни пациент сможет делать самостоятельно. Поэтому мы должны в процессе реабилитации осуществлять разного рода тесты, разного рода исследования для того, чтобы понять степень независимости пациента потом, в его жизни после больницы. Мы должны иметь очень четкие критерии результата реабилитации. В процессе реабилитации мы должны использовать только те методики, терапевтическая эффективность которых доказана научным способом, подтверждена исследованиями.

      За каждым пациентом закрепляется команда минимум из пяти профессионалов. Это врач (реабилитолог, невролог, клиницист и др.), медсестра, физический терапевт либо эрготерапевт, социальный работник и – очень важная фигура – нейропсихолог. Если мы стараемся сделать так, чтобы наш пациент реабилитировался в течение 24 часов в день, то для этого необходимо подключить как можно большее количество профессионалов. Если мы занимаемся с пациентом только в тренажерном зале, а дальше он выходит и ничего не делает, то это не реабилитация. Каждый врач может вести семь, десять или же 13 пациентов.

      Если кто-то из реабилитологов заболел, коллеги должны его заместить – даже несмотря на то, что трудно найти на рынке подготовленных людей. Физиотерапевта или нейропсихолога найти проще. Сложно найти классно подготовленных медсестер. Медсестры в Испании четыре года обучаются в университете, потом проходят специализацию.

      Наши врачи вначале обучаются в университете шесть лет, но после этого они еще должны получить специальность – это еще четыре года в резидентуре, куда очень трудно попасть. Но и после этого у них нет никакого представления о том, что такое нейронаука, что такое когнитивная реабилитация и так далее. Дальше они проходят у нас в институте специальную годовую программу практики и обучения.

      Потому что у нас должны быть очень мотивированные профессионалы, великолепно образованные. И эта команда должна уметь заражать своим энтузиазмом и своими знаниями.

      В год наш центр принимает 5 тыс. пациентов. Это разные пациенты: стационарные и амбулаторные. Из них 1300 примерно пациентов абсолютно новых, не бывавших у нас прежде. Из этих 1300 пациентов абсолютное большинство людей прибывает к нам спустя одну-две недели после получения травмы. Травмы любого характера: инсульт, дорожно-транспортное происшествие и так далее. Помимо этого есть пациенты, которые приезжают на поддерживающую терапию. Это частные пациенты. И вот на всю эту махину работают 12 врачей-реабилитологов. Помимо этого есть травматологи, урологи и так далее, но реабилитологов 12 плюс два заведующих отделениями. И 12 нейропсихологов. В общей сложности 55 физических терапевтов, эрготерапевтов, других врачей, медсестер. Всего людей, имеющих отношение непосредственно к пациентам, у нас около 350 человек. Всего в штате 420 человек, считая охранников, поваров, уборщиц.


      О маршрутизации


      Маршрутизация пациентов должна производиться так, чтобы пациент попал именно в тот центр, в котором ему наилучшим образом помогут в его конкретном случае. Причем соотношение затрат и результатов должно быть оптимальным.

      Конечно, чем быстрее пациент окажется в кругу семьи, тем полноценнее и быстрее будет происходить его реабилитация. Мы должны постоянно к этому стремиться, потому что возвращение пациента к нормальной жизни, к нормальной деятельности – это и есть самый лучший результат того, что мы делаем. Но нельзя его выпустить недолеченным, нереабилитированным.

      Если больной в вегетативном состоянии, то лучше, чтобы он лежал ближе к дому и близким было удобно его навещать.

      Удобной должна быть и система взаимного информирования, чтобы и клиника, и пациенты имели не только доступ ко всей информации – они должны понимать, какой в их случае будет реабилитация.

      У нас открыта вся информация, все наши экономические показатели, нормативы, любые данные. По каждой больнице, по каждой клинике можно увидеть всю статистику. Можете увидеть процент смертей, смертность в целом, число осложнений после хирургических операций. Так достигается полная прозрачность медицинской деятельности.


      Критерии оценки пациента


      В оценке состояния пациента мы используем самые разные шкалы, их порядка 200. Для каждой патологии существуют свои шкалы. Шкалы очень хорошо помогают нам констатировать реальное состояние пациента. Но они не всегда помогают в понимании прогнозов. Например, когда мы говорим о травме спинного мозга, мы довольно четко представляем себе прогноз лечения и реабилитации пациента. Но когда мы говорим о поражениях головного мозга, шкалы, к сожалению, не позволяют нам отчетливо прогнозировать развитие ситуации. И отсюда, собственно, главная проблема в нейрореабилитации: каким образом мы управляем ожиданиями пациента и его семьи?!


      О сотрудничестве государства и частных клиник


      Институт Гуттмана является хорошим примером сотрудничества с государством. Почему мы говорим, что мы хороший пример сотрудничества государства и частного инвестора? Наш институт, частное предприятие хорошо рассматривать как ответ на потребности, на тот момент не удовлетворявшиеся государством. У нас существует высший орган – попечительский совет. Никто из тех, кто входит в высший орган руководства института, не получает за это зарплату.

      Мы более конкурентоспособны потому, что мы управляемся как частное предприятие. Мы с государством подписываем соглашение о том, что мы предоставляем ему свои услуги. Мы освобождаем государство от необходимости покупать новое оборудование и инвестировать в развитие. Поэтому государство тратит на нас меньше денег, чем на государственную больницу.

      Мы каждый год пересматриваем с государством договор, есть 32 индикатора, 32 индекса, которые позволяют характеризовать нашу систему нейрореабилитации. Они фиксируют наши действия, результаты, на которые мы ориентируемся, время, которое пациент должен находиться у нас (в среднем не меньше 90 дней), число пациентов, сколько из них должны быть с рецидивами, сколько новых, средний возраст (который не может превышать 60 лет), степень удовлетворенности пациента нашим сервисом. Есть и другие индексы, критерии, которые позволяют оценить нашу работу. Мы обязаны соответствовать ожиданиям наших пациентов. Если мы не вписываемся в эти критерии, нас штрафуют.

      Есть и другой набор индексов, оценивающий наши профессиональные результаты. Мы смотрим, какого результата мы добились, реабилитируя людей с травмами позвоночника, людей после ишемического инсульта, людей после геморрагического инсульта.

      Есть ряд показателей, которые позволяют оценить каждодневную жизнь пациента после больницы. Каков уровень его социальной интеграции, какова его способность жить независимо в доме или даже водить машину, каковы условия его окружающей среды, продолжается ли наше удачное, допустим, лечение удачной адаптацией.

      Таким образом, оцениваются и вложения государства, цель которых не только в том, чтобы реабилитировать одного конкретного человека, но и в том, чтобы получить полноценного члена общества.

      Система сотрудничества частных клиник с государством, созданная в Испании, действительно является хорошим примером частно-государственного партнерства.


      О бюджете и планах


      Нам выгодно иметь этот контракт с государством на 14 млн евро в год. У нас есть и другие договоры, с другими инвесторами, на них мы зарабатываем около 20 млн евро. Помимо этого мы участвуем в различных европейских научных проектах и конкурсах. Выигрываем многие из них, соответственно, получаем за это деньги на исследования. А поскольку мы являемся НКО, у нас бывают частные жертвователи, которые дают деньги на развитие. Именно два вида доходов, государственные и частные, дают нам уверенность и стабильность. С экономической точки зрения эффективность нашей больничной деятельности мы оцениваем примерно в 5% в год.

      Этой осенью мы открываем в центре Барселоны новое здание Института Гуттмана. На верхних этажах будут палаты для людей с двигательными ограничениями. Внизу будет нейроклиника для амбулаторных пациентов. В новом корпусе мы хотим сосредоточиться на диагнозах, которыми мы занимаемся не так много сейчас: деменции, психические расстройства и тому подобное. Строительство этого корпуса нам обошлось в 19 млн евро. Нам их никто не давал. Это то, что мы заработали и теперь тратим.

      Записал Владислав Дорофеев,
      руководитель бюро Русфонда в Москве и Московской области

Фото из архива Института Гуттмана


Кому помочь
Сумма *

Информация о произведенном пожертвовании поступает в Русфонд в течение четырех банковских дней.


Кому помочь
Сумма *
Валюта *

Информация о произведенном пожертвовании поступает в Русфонд в течение четырех банковских дней.

рассказать друзьям:
ВКонтакте
Twitter

comments powered by HyperComments версия для печати