Команда равных

Авторитарное управление мешает реабилитации

Валерий Панюшкин,

главный редактор Русфонда

В начале лета в Москве на X Международном конгрессе «Нейрореабилитация-2018» выступил один из ведущих европейских специалистов Жузеп Мария Рамирес, генеральный директор Института Гуттмана (Барселона). Русфонд сотрудничает с Институтом Гуттмана, отправляет в Испанию на реабилитацию своих подопечных. Потребность в нейрореабилитации в России огромна и будет расти, а специалистов и профильных центров недостаточно. Тем не менее главную проблему профессор Рамирес видит вовсе не в нехватке специалистов и оборудования. Проблема – в самой культуре оказания медицинской помощи.

Ключевой вопрос

После доклада, который сделал на конгрессе профессор Рамирес, российские коллеги задавали ему вопросы скорее бухгалтерские: «Сколько у вас персонала?», «Сколько у вас оборудования?», «Какой у вас бюджет?» Со стороны казалось, что российские реабилитологи задавали эти вопросы нарочно, чтобы убедить себя и руководство в принципиальной невозможности построить в России что-то, хотя бы отдаленно напоминающее всемирно известный Институт Гуттмана. «Мы не сможем! – как бы констатировали вопрошающие. – У нас нет столько специалистов, столько оборудования и столько денег».

Профессор Рамирес, разумеется, не знал, какова в России потребность в реабилитации. Не знал, сколько денег, личных и благотворительных, тратят пациенты на реабилитацию, включая самые странные и самые антинаучные ее виды. Не знал, насколько оснащены российские реабилитационные центры. Но за время краткого своего визита успел обнаружить главную проблему.

В небольшом интервью Русфонду по итогам конгресса профессор сказал: «Да, в России, безусловно, нужен центр, подобный нашему. Но самое главное – чтобы в России нашлась команда людей, профессиональных и полных энтузиазма. Мы будем рады стать для них образцом и моделью, мы будем им помогать, чтобы они не изобретали велосипед. Но это должны быть профессионалы, способные не просто скопировать нашу модель, а сделать что-то свое, опираясь на местных людей и местную культуру».

Главных нет

Главное, по словам профессора Рамиреса, препятствие для создания такой команды – это свойственная российской медицине авторитарность. «Я уже не первый раз в России, – говорит он, – и вот что меня смущает. Все структуры, в том числе медицинские, в России очень жесткие и иерархические. А команда, которая занимается нейрореабилитацией, устроена иначе. В ней нет одного главного, которому подчиняются все остальные. В ней все равны. Может быть, я ошибаюсь, но у меня сложилось впечатление, что в России создать такую модель работы будет непросто. В Институте Гуттмана буквально месяц назад проходили стажировку два нейропсихолога, молодые девочки из Москвы. Они видели в течение недели много разных вещей, видели, как работают по разным методикам. Но больше всего их впечатлила клиническая сессия, где сидели вместе врач, психолог, медсестра – и среди них не было начальника, чье слово было бы окончательным. Вот что москвичек больше всего удивило. А меня больше всего удивило это их удивление».

Профессор уверен: управлять реабилитационной клиникой следует не так, как управляют фабрикой или заводом, а так, как управляют университетом или командой «Формулы-1». «Это, – объясняет Рамирес, – чистая теория управления и организации труда. Мы знаем процесс по Тейлору (Фредерик Уинслоу Тейлор, американский инженер, основоположник научной организации труда и менеджмента. – Русфонд), когда каждый работник специализируется на чем-то небольшом. Конвейер идет от одного специалиста к другому, каждый из них умеет делать что-то прекрасно, все вместе они при правильной организации могут сделать что-то большое. Так устроены все бюрократические структуры, включая крупные клиники. Но по мере того как проекты становятся сложнее, как обстоит дело, например, в НАСА, в "Формуле-1" или в Институте Гуттмана, мы должны прийти к другой системе организации труда. Мы берем отличных профессионалов – отличного врача, отличную медсестру, отличного психолога, – и они работают наравне ради общей цели».

Важно понимать, что реабилитация – это не набор процедур, которые ты применяешь по обстоятельствам, добавляет Рамирес. «Речь не идет об использовании какой-то одной методики. Нет такой процедуры, которая меняла бы состояние пациента. Я могу только мотивировать пациента, помогать ему. И это работа 24 часа в сутки, – рассказывает профессор. – Нет никакого смысла в физкультурном зале обучать пациента самостоятельно одеваться, если с утра его одевает медсестра. Поэтому наша задача – создать такую среду, в которой пациент учился бы каждый день чему-то новому и узнавал бы, на что он способен. Наша задача – собрать команду из множества людей, которые бы 24 часа работали каждый по-своему, но ради достижения единой цели. Здесь же, в России, делается большой упор на различные приспособления, оборудование, бассейны, как будто это что-то магическое, как будто существует какая-то методика, какая-то чудотворная техника, способная что-то поменять. Нет, когда мы занимаемся с пациентом, мы должны сделать так, чтобы он захотел добиться определенного результата. А все эти приспособления сами по себе ни на что не годятся».

Ожидания пациента

Вторая важная проблема, которая, по мнению профессора Рамиреса, мешает созданию современной системы реабилитации в России, – это отсутствие пациентского запроса на доказательную медицину, методики с доказанной эффективностью. Отчаявшись получить помощь, люди обращаются к кому угодно, вплоть до шарлатанов и шаманов. Тратят огромные деньги, свои и благотворительные, на реабилитационные методики, эффект которых не отличается от эффекта плацебо.

«У нас в Барселоне, – говорит профессор, – тоже есть... ну, не шаманы, конечно, но люди, которые "торгуют воздухом". И есть больные, совсем потерявшие надежду, которые ищут этого. Не знаю, есть ли своя этика у шаманов, но врачебная этика предполагает, что, чем давать людям пустые обещания, этичнее, наверное, пойти и ограбить банк. Ожидания пациентов – это вообще самая сложная материя. Нужно отдельно разговаривать с пациентом о том, какие его ожидания ты сможешь оправдать и какие не сможешь. Вне зависимости от социального или интеллектуального уровня наших пациентов среди них есть люди, которые ждут невозможного и не готовы принять сложившуюся ситуацию, а есть те, кто может ее принять».

Можно было бы предположить, что вера в шарлатанов и шаманов характерна для людей, занимающих более скромное положение в обществе, замечает Рамирес и продолжает: «Но есть люди очень состоятельные и образованные – они не идут к колдунам, но записываются, например, на участие в клинических испытаниях, под которыми заведомо нет вообще никакого научного основания. Слишком легко сказать, что к колдунам ходят какие-то бедные простаки. На самом деле есть и люди привилегированного происхождения, которые готовы испробовать любые средства, лишь бы не смиряться со своим положением».