Колонка «Ъ»

Тройной квест

Как защитить детей от опасных инфекционных болезней

Валерий Панюшкин,
главный редактор Русфонда

Несколько внезапных детских смертей случились в последнее время. Их причины широко обсуждались в социальных сетях. Эти смерти вновь заставили нас думать, что наши дети недостаточно защищены от опасных инфекционных заболеваний. Федор Катасонов – врач-педиатр, сотрудник Центра врожденной патологии клиники Глобал Медикал Систем (GMS Clinic, Москва), с которым активно работает Русфонд, медицинский просветитель, много пишущий о вакцинации, – полагает, что своевременная и правильная вакцинация – это ответственность не только родителей, или врачей, или государства, а всех вместе.

Финансовые соображения

Валерий Панюшкин: Как описать нашу эпидемиологическую обстановку? Что нам угрожает – менингококк, коклюш?

Федор Катасонов: У нас плохо с официальной статистикой: она переписывается несколько раз, прежде чем стать публичной. Например, в Москве в 2016 году было около 300 случаев инвазивной менингококковой инфекции, а в 2017-м – около 500. У нас выросла заболеваемость больше чем в полтора раза, но на самом деле 500 случаев на 20 млн населения – это немного. В конце 1980-х годов у нас, насколько я знаю от более осведомленных врачей, было по 35 тыс. случаев инвазивного менингококка в год – при том, что Москва была в два раза меньше. Была большая волна, а люди о ней ничего не знали. Страх у нас появляется, потому что мы живем в информационном мире. Вы пугаетесь, когда беда случается с ребенком ваших друзей или знакомых. Возможно, это хорошо: информированность растет, страхи растут. Мы, врачи, не очень любим работать через страхи, но, наверное, это самый эффективный способ вакцинировать население.

В. П.: У вакцинации есть какие-то разумные пределы?

Ф. К.: От всего на свете вакцинировать невозможно. От всего на свете нет вакцин. Некоторых вакцин вообще нет в России. Мы работаем с теми вакцинами, которые зарегистрировало государство. В России, например, нельзя вакцинироваться от японского энцефалита. Нет никакого смысла в России прививаться от желтой лихорадки или брюшного тифа до тех пор, пока вы не направляетесь куда-нибудь в Африку. На Западе принято считать, сколько будет стоить вакцинировать всех и сколько будет стоить лечение невакцинированных. У нас, мне кажется, не принято считать, что выгоднее – вакцинировать население или лечить заболевших. У нас все идет по накатанной, календарь прививок во многом является советским еще атавизмом. Это во-первых. Во-вторых, та или иная вакцина часто входит у нас в календарь не по медицинским причинам, а по маркетинговым и производственным. Пока никакая российская компания не производит вакцину, государство делает вид, будто инфекция, от которой должна защищать эта вакцина, не является актуальной проблемой. Но как только производство той или иной вакцины налажено, соответствующую болезнь сразу замечают. Сейчас, например, в России разрабатываются вакцины от ветрянки и ротавируса, и вот увидите: как только эти вакцины разработают, новые прививки сразу войдут в календарь.

В. П.: Вы хотите сказать, что календарь прививок в России устроен как отдел продаж российских фармкомпаний?

Ф. К.: У нашего календаря, наверное, есть и благородные цели, но они, на мой взгляд, вторичны. Наш календарь прививок основывается не на медицинских соображениях, а на финансовых. Если государство не может закупить импортную вакцину для всех, а отечественной вакцины нет, то эта вакцина просто не входит в календарь вне зависимости от эпидобстановки.

Вакцины бывают разные

В. П.: Если бы мы не зависели от денег и рыночной конъюнктуры, то какой календарь прививок был бы разумным?

Ф. К.: Примерно такой, как в Америке и Европе. От западных календарей наш должен отличаться только обязательной прививкой от туберкулеза и гепатита А. Гепатита А полно, особенно в крупных городах и на юге. Импортная вакцина в Россию больше не завозится. Есть отечественная вакцина, довольно хорошая. Разница только в том, что отечественную вакцину можно давать детям с трех лет, а зарубежную – с года. Разумеется, в календарь должны входить детские болезни. Плюс пневмококк, который входит в московский календарь, а в федеральный до сих пор не входит. Плюс ротавирус. Плюс обязательная вакцинация от гемофильной инфекции. Плюс ветрянка, плюс менингококк.

В. П.: Когда вы называете ту или иную вакцину хорошей или плохой, на чем вы основываетесь?

Ф. К.: Вакцины бывают разные. Их можно классифицировать по эффективности и безопасности. Есть вакцины, которые сделаны по устаревшим технологиям и не работают, например, у малышей до двух лет. Они могут давать не очень стойкий иммунитет. Или они могут быть довольно реактогенными, то есть вызывать реакцию. Это не очень страшно. Но это негативный фактор, когда убеждаешь родителей вакцинировать. Родители хотят, чтобы дети вакцины не замечали.

В. П.: Про эффективность и безопасность вакцин откуда мы знаем? Из рецензируемой научной литературы?

Ф. К.: Да, из научных журналов, из исследований, из того, какое количество антигена находится в вакцине. Например, во многие российские вакцины от гриппа антигена недокладывают, и от этого эффективность снижается. Или вот была интересная история с вакциной от коклюша. Мы стали ставить детям вместо АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. – Русфонд) бесклеточную вакцину «Пентаксим», чтобы снизить реактогенность, но вакцина эта менее эффективная. На Западе детей, вакцинированных бесклеточной вакциной от коклюша, позже ревакцинируют. Но в России нет той вакцины, которой ревакцинируют детей постарше, и у нас выросла подростковая заболеваемость коклюшем. Сейчас эта вакцина должна появиться, и мы наконец перейдем на нормальную европейскую схему вакцинации.

Тройной квест

В. П.: Я слушаю вас, и вакцинация кажется мне тройным квестом, в котором хорошее состояние ребенка должно совпасть с готовностью родителей вакцинировать и с наличием вакцины.

Ф. К.: Конечно, вакцинация становится все большим квестом сейчас. Вакцины исчезают по разным причинам. Какие-то можно заменить на российские аналоги, хотя это не всегда хочется делать. Но что касается состояния ребенка, то этот квест осложняется тем, что врачи сочиняют ложные противопоказания и дают ложные медицинские отводы. Если бы врачи были настроены на вакцинацию и образованы так же, как западные врачи, то вакцинация была бы значительно шире. Потому что никакие сопли, никакой атопический дерматит, ни гноящийся глазик у новорожденного, ни плохая прибавка в массе противопоказаниями не являются. Врачи ужасно боятся комиссий, никто не хочет разбираться, любую проблему предпочитают списать на то, что прививка сделана в неподходящих условиях, поэтому врач предпочитает не связываться и оставляет ребенка незащищенным.

В. П.: Плюс есть еще родители, которые боятся прививок.

Ф. К.: В 2015 году у немцев, которые любят все классифицировать, было исследование, и они выявили четыре типа антипрививочников. С каждым типом нужны разные виды взаимодействия. Есть безалаберные антипрививочники: они в принципе не думают, что существуют какие-то болезни и надо что-то делать. С ними надо работать массовым просвещением, это функция государства. Есть ленивые антипрививочники: они находят миллион отговорок – живут далеко, графики сложные, дорого. Таким антипрививочникам надо создавать удобства: составить удобный календарь, звонить, напоминать, минимизировать дни приема, чтобы за один визит они могли сделать несколько прививок. Есть недоинформированные антипрививочники – с ними надо работать индивидуально, им надо взвесить риски, проценты, у них есть запрос на дополнительную информацию. Эти три группы антипрививочников, судя по моему опыту, антипрививочниками себя не считают. Считают себя антипрививочниками люди, относящиеся к четвертой группе – к недоверчивым. Они читают в интернете псевдонаучные статьи. Немецкие ученые рекомендуют на эту четвертую группу убежденных антипрививочников вообще времени не тратить: очень много усилий с минимальным результатом. Но мы работаем со всеми. У меня есть немало успехов на этом поле, когда прививаться ко мне приходили люди, которых мне удалось переубедить.

Вопрос доверия

В. П.: Вы готовы выслушивать аргументы убежденных антипрививочников?

Ф. К.: Готов, но не в социальных сетях. Мне не очень интересно спорить о прививках в фейсбуке, потому что я знаю весь набор фейсбучных штампов по этому поводу. На приеме, в индивидуальном порядке я, конечно, выслушаю. Первое, что должен сделать врач, – выслушать пациента. Ко мне приходят люди и говорят: «Мы не хотим делать прививки». Я выслушиваю их и задаю вопрос: какие именно страхи их беспокоят? Потому что нет возможности читать лекцию обо всех антипрививочных штампах. Кого-то беспокоят негативные последствия, кого-то беспокоит, что мы «нагружаем иммунитет», кого-то беспокоят конкретные болезни вроде аутизма или ДЦП – огромное разнообразие страхов. Плюс есть еще аргумент, логики которого я вообще не понимаю. Люди спрашивают: «Если прививка не защищает на 100%, то зачем вообще ее делать?»

В. П.: Это все равно как спросить: «Если ремень безопасности не на 100% защищает от смерти при лобовом столкновении, то зачем вообще пристегиваться?»

Ф. К.: Хорошее сравнение!

В. П.: И что вы делаете с этими аргументами?

Ф. К.: Врач должен их выслушать и представить их как мнение. В идеале доктор должен сказать: «Я выслушал ваше мнение и, если позволите, поделюсь своим». Тут пациент расслабляется. Пациент понимает, что его сейчас не будут оскорблять и называть дураком. Пациент понимает, что есть два мнения. Возможно, одно из них более компетентное, но все равно есть какой-то паритет, какое-то партнерство. Потом врач должен представить свою позицию как мнение, но сделать это максимально веско. Если мы будем ломать копья в интернете, нам этого партнерства никогда не добиться. Главное условие партнерства – личный контакт. Он возможен только в клиниках, где врачам так же повезло, как мне, – я могу потратить целый час на прием одного пациента.

В. П.: Что, например, вы ответите, если я приду к вам и скажу, что дико боюсь аутизма как осложнения после прививки?

Ф. К.: Это опять же вопрос доверия. Его сначала нужно заслужить, а потом рассказать историю, откуда взялся этот миф. Это история очень известная. Миф о том, что аутизм является осложнением после прививок, взялся от английского доктора Эндрю Уэйкфилда, который еще в прошлом веке решил запатентовать моновакцину от кори. Для того чтобы устранить основного конкурента – тройную вакцину от кори, краснухи и паротита, – Уэйкфилд провел «исследование», якобы доказывающее связь между этой вакциной и аутизмом. Доктор этот был крайне странный, даже не стеснялся брать кровь у детей, которые просто приходили в гости к его детям. Исследование это отозвали. У доктора отобрали все регалии. Много раз провели исследования с участием сотен тысяч детей в разных странах. В результате этих исследований связь между аутизмом и прививками опровергнута практически на 100%. Мы теперь довольно много знаем про аутизм. Мы понимаем, что в большинстве случаев он связан с генетикой. Поломка происходит задолго до рождения. Но родители не очень понимают генетику. Родителям хочется найти виноватого. Им легче обвинить врача или даже себя в той беде, которая случилась с их ребенком, и им трудно признать, что виновата безличная генетическая поломка. Еще в 10% случаев аутизм связан с конкретными тератогенами – веществами, способствующими формированию внутриутробных пороков. Самый известный тератоген – это талидомид, снотворное, после которого родилось целое поколение детей без рук. Он также тератоген аутизма. Для аутизма известен еще десяток тератогенов, включая алкоголь. Так или иначе, можно сказать, что, когда ребенок рождается, его аутизм уже предопределен. Но в связи со сложностью проблемы и дезинформацией, которая была запущена одним из главных антигероев медицины прошлого столетия, миф о связи аутизма и прививок до сих пор жив.

В. П.: Есть еще личный опыт, из которого родители делают далеко идущие выводы. Вот я, например, привил старшего сына от полиомиелита. После этой прививки ребенок стал толстеть. Умом я понимаю, что проблемы с обменом веществ произошли, наверное, не вследствие прививки, а только после прививки, но все равно вакцины от полиомиелита боюсь.

Ф. К.: Это очень логично. Человеческий мозг вообще очень любит искать причинно-следственные связи. Мы, например, не рекомендуем вводить маленьким детям после прививки новый прикорм. Возможно, после прививки несколько дней ребенок будет чувствовать себя немного больным, ему будет муторно. И если в это время ввести ему новый продукт, то ребенок подсознательно свяжет этот новый продукт со своим недомоганием и будет не любить этот продукт всю жизнь. Что нам с этим делать? Я полагаю, думать головой. Понимать, что установить связь между прививкой и нарушением обмена веществ можно, только имея очень много детей, которым были сделаны и не были сделаны прививки, детей, которые после прививки начали поправляться или не начали поправляться. Если среди привитых детей с нарушением обмена веществ будет больше, тогда мы получим какую-то доказательность, а не единичный опыт. Мне в случае негативного единичного опыта помогает рационализация – я читаю научные статьи и верю, если в серьезном научном журнале написано, что полученный мною единичный опыт не подтверждается исследованиями.

Делегировать профессионалам

В. П.: Но чтение чтению рознь. В интернете кроме вашего блога есть множество статей, в которых с умным видом и со ссылками на Pubmed (популярный агрегатор медицинских статей. – Русфонд) утверждаются взгляды, совершенно противоположные вашим. Не должны же все на свете люди понимать, чем исследования с хорошей конфигурацией отличаются от исследований с плохой конфигурацией?

Ф. К.: Не должны. Люди не могут разобраться в сложных медицинских проблемах. Точно так же, как я не могу разобраться в финансах или устройстве своего автомобиля. Я делегирую это профессиональным финансистам или автомеханикам, которым я доверяю. Это вопрос доверия и личного контакта. Люди доверяют мне, потому что я пишу общечеловеческие и гуманистические вещи, которые находят сочувствие. После этого, когда я пишу что-то специальное, чего люди без медицинского образования не могут проверить вообще никак, люди мне просто верят. Довольно бессмысленно объяснять, что такое конфигурация исследований, рецензируемые журналы и слепые рандомизированные исследования. Манипулятивные популистские техники антипрививочной пропаганды все равно значительно эффективнее. Если ты вылезаешь в соцсети спорить с ними, вооружившись циферками про результаты исследований, то выглядишь занудой, и больше ничего. Я, конечно, думаю, что здоровье своих детей – это вещь, в которой родителям следует разбираться лучше, чем в устройстве своего автомобиля, но все равно приходится кому-то довериться. Все держится на репутации. К сожалению, люди редко понимают, что доказательная медицина – это лишь небольшой островок здравого смысла. В подавляющем своем большинстве врачи принимают решения не на основе исследований и доказательств, а на основе личного опыта и господствующих мнений.

В. П.: Вы допускаете, что можете изменить свое мнение?

Ф. К.: Меняю постоянно и пишу об этом. Это суть науки: появляются новые данные, и все переворачивается. Одно наблюдение может опровергнуть всю теорию. Пациенты спрашивают меня, почему я раньше не прививал их от ротавируса. А я и своих детей не прививал, потому что не знал об этих прививках. Работал в городской больнице, был страшно осторожен с прививками, находил ложные причинно-следственные связи.

В. П.: А можете ли вы представить себе смену вашей медицинской парадигмы? Может что-то случиться на свете, чтобы вы поверили в гомеопатию, иглоукалывание и циркуляцию энергии ки?

Ф. К.: С гомеопатией вряд ли. Все-таки было проведено очень много исследований, демонстрирующих, что эффект гомеопатии не отличается от эффекта плацебо. Что же касается энергии ки, то я готов в нее поверить – как только кто-нибудь докажет, что она существует. Пока что никто не смог доказать, что энергия ки протекает через мои меридианы. Но кто может знать, что мы еще откроем. Представьте себе зажигалку в Средневековье – она выглядела бы колдовством.

Удар молнии

В. П.: Давайте подведем итоги. Прививки действуют, но не всегда. Побочные эффекты существуют, но редки. С чем это можно сравнить?

Ф. К.: Я редко оперирую цифрами, когда разговариваю с пациентами. Но вот буквально перед встречей с вами прочел статью в «Ланцете» (The Lancet, медицинский рецензируемый журнал. – Русфонд), что за последние десять лет только две прививки, от пневмококка и гемофильной инфекции, спасли 1,5 млн детских жизней – на столько снизилась смертность. Можно посчитать, сколько детей умерло бы, не будь этих прививок. Про прививки довольно много известно. Они давно существуют и хорошо исследованы. Риски от прививок, конечно, ни в какое сравнение не идут с рисками от заболевания. Но эти цифры довольно мало убеждают. У людей есть конкретный ребенок, и страшно вводить ему конкретную вакцину. Родителям кажется, что сделать прививку – это активное решение, а не сделать прививку – это значит предоставить все естественному ходу вещей. Но это ошибка. То, от чего мы прививаем, – это тяжелые, смертельные, инвалидизирующие инфекции. Не прививать от них – это решение, ответственность за которое родитель берет на себя. Риски от заболевания становятся очевидны, когда ребенок заболевает тяжелой болезнью. Мы стараемся не апеллировать к страхам, некоторые родители решительно отвергают запугивание. И тем не менее болезни эти страшные. А риск осложнений – меньше, чем риск, что в вас на улице попадет молния. Если вы не прививаете детей, опасаясь осложнений, то тогда логично вообще не выходить из дома.

Фото Ольги Павловой