Фокус с таламусом
Уфа – первый город в России, где начали проводить на головном мозге сложнейшие бесконтактные операции с мгновенным результатом
Паркинсон и другие
Рука у Валентина Викторовича ходит ходуном – обвести линии на листе бумаги не получается
Валентин Викторович приехал в Уфу два дня назад, а сейчас сидит в кресле-каталке посреди стайки врачей и медсестер, которые готовят его к операции. На вид лет 70, спокойный, с небольшими усиками и выбритой до блеска круглой головой. Модная прическа появилась только что – одна из сестер еще доскабливает затылок, чтобы волосы не мешали закрепить ультразвуковой стереотаксический шлем.
Валентин Викторович – ликвидатор, в конце 1980-х работал в железнодорожных войсках в Чернобыле. Кажется, он считает это немножко военной тайной и поэтому краток: «У нас были свои задачи, занимались их выполнением». А через несколько лет, всего в 40 с небольшим, у него начали дрожать руки. Вначале «не так, чтобы особо» – он еще мог писать. Но чем дальше, тем хуже.
Невролог дает Валентину Викторовичу лист бумаги с несколькими линиями и просит обвести. Ничего не получается. Рука ходит ходуном – кажется, будто он очень разозлился и хочет все перечеркнуть. Голова тоже дрожит.
Валентин Викторович не может нормально писать, есть, застегивать пуговицы, пользоваться телефоном и компьютером. За последние лет 15 он с помощью жены изучил, кажется, все, что было известно про его болезнь. Его обследовали в Москве и Петербурге, лечили, а болезнь прогрессировала.
Болезнь Валентина Викторовича называется «эссенциальный тремор». Это не то же, что болезнь Паркинсона, но во многом похоже. Оба недуга далеко не редкость: эссенциальный тремор есть у нескольких процентов людей до 40 и у 10–15% тех, кому за 80. Людей с паркинсонизмом в несколько раз меньше, но тоже немало. У обеих болезней причины в целом непонятны. Возраст, наследственность, внешние факторы – всего понемножку. И обе обосновались там, куда труднее всего добраться, – в самом центре черепной коробки.
Там находится структура под названием «промежуточный мозг». Над ним – большие полушария. Под ним – ствол головного мозга, переходящий в спинной мозг. А промежуточной мозг – как пересадочный узел. Главная его деталь – таламус. Можно сказать, что он отвечает за порядок. За слаженную работу и взаимопонимание того, что над и под ним. Он принимает сигналы от зрительных и слуховых нервов, органов осязания и обоняния и переделывает их в вид, понятный для коры больших полушарий. Регулирует и координирует работу мышц: благодаря таламусу мы умеем двигаться плавно и без лишнего напряжения.
В таламусе есть ядра, отвечающие за разные функции. За кожную чувствительность. За движения. За ощущение своего расположения в пространстве. И иногда что-то в этих ядрах дает сбой – как поцарапанная виниловая пластинка, без конца играющая один и тот же отрывок. Фокусированный ультразвук – так называется этот метод – позволяет уничтожить точку, которая генерирует порочный круг и заставляет руку ходить туда-сюда. Это-то и предстоит Валентину Викторовичу.
Мечты и звуки
Последние приготовления: ультразвуковой шлем уже надет, теперь надо зафиксировать пациента на столе
Жена Валентина Викторовича Екатерина Григорьевна, худенькая пожилая женщина с седыми завитками, из уважения к врачам стоит чуть поодаль и нервно сжимает ладони.
Ее мужу надевают на голову металлическую дугу и, предварительно обезболив четыре точки, закрепляют винтами: они проходят прямо через кожу и упираются в кость, два сзади, два спереди. Дуга – основа стереотаксического шлема: чтобы ультразвук можно было направить точно в цель, шлем должен сидеть плотно.
Валентин Викторович переносит процедуру стоически, чтобы не сказать безразлично. Его везут в операционную, укладывают у входа в трубу МРТ и надевают на голову полупрозрачный шлем. В шлеме, оказывается, не только ультразвук, но еще и вода, так что стык со лбом довольно долго гидроизолируют, подтыкая какие-то губки. Вода будет охлаждать бритую голову пациента во время процедуры. Выглядит шлем, я бы сказал, не впечатляюще – особенно с этими губками.
– Шлем со столом – это видимая часть, а их работу обеспечивают шесть технических шкафов в соседнем кабинете, к которым шлем и стол подсоединены. Это оборудование давно было моей мечтой, – признается директор центра и одновременно оперирующий нейрохирург Резида Галимова.
Раньше она работала детским нейрохирургом в Республиканской детской клинической больнице в Уфе. И уже тогда увлекалась продвижением всяческих новых технологий.
– Мы первые в республике начали устанавливать стимуляторы блуждающего нерва для детей с эпилепсией, – рассказывает Галимова. – Нам помогал Русфонд. Однажды благодаря организованному вашим фондом большому концерту с участием Хворостовского собрали деньги сразу на шесть стимуляторов. Сейчас это уже рутинная процедура, давно вошла в состав высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой по ОМС.
А потом Резида выиграла грант на годичную учебу в США и там впервые увидела то, что мне предстоит увидеть сегодня: как работает фокусированный ультразвук. Первое устройство для таких операций от израильской компании Insightec Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило в 2016 году, есть уже довольно много исследований на эту тему. Резида решила привезти технологию в Россию.
Энергии Резиде не занимать – по коридорам она буквально летает, появляясь в самых неожиданных местах и исчезая в неизвестном направлении. Довольно быстро Резида нашла инвестора из нефтяной отрасли, который, по ее словам, развивает много проектов в республике. Благодаря этому инвестору два года назад и был создан ММЦ.
Такая технология есть в США, Израиле, Германии, Италии, Испании, Японии и Корее. А в России впервые появилась в Уфе и, с конца прошлого года, в Федеральном центре мозга и технологий Федерального медико‑биологического агентства (ФМБА). (О ней я тоже собираюсь рассказать, но не сейчас: общение с ФМБА – процесс небыстрый.)
Центр назвали в честь Вячеслава Бузаева. Это отец мужа Резиды, он был одним из первых в России эндоваскулярных кардиохирургов и мечтал о развитии технологий, при которых не надо ничего резать. Так что центр – отчасти воплощение и его мечты. Так хитро все в этой истории переплелось, почти как в промежуточном мозге.
В шлеме – тысяча маленьких ультразвуковых излучателей. Штука в том, что звуковые волны, проходя сквозь ткани, нагревают их. Но совсем чуть-чуть. Другое дело, если мощь тысячи лучей собрать в одной точке – вспомните шарик на подоконнике. На этом и основана технология. Бонус в том, что чем сложнее добраться до нужной точки инвазивными методами, тем удобнее это сделать с помощью ультразвука. Легче всего нагревать точки в самом центре головы, на одинаковом расстоянии от всех излучателей.
Развитие этой технологии сильно ускорилось, когда появилась возможность совместить ультразвук с магнитно-резонансным томографом: МРТ позволяет прямо во время операции точно намечать цель и постоянно контролировать достигнутую в этой точке температуру.
Горячая голова
Вместо скальпеля у нейрохирурга Резиды Галимовой компьютер
Валентин Викторович, плотно примотанный к столу, уплывает шлемом вперед внутрь томографа – как будто его вместе с прибором отправляют в космос. Мы все выходим за стеклянную перегородку операционной, МРТ затягивает свою обычную песню – гудит и щелкает на разные голоса. А Резида садится за компьютер – это сегодня ее единственный хирургический инструмент.
Таламус на экране выглядит, на взгляд постороннего человека, довольно невнятно. Но мы, с точностью до индивидуальных различий, знаем, где находится ответственное за тремор правой руки ядро. Оно, кстати, в левой стороне таламуса: в мозгу все крест-накрест. Резида намечает точку, выставляет интенсивность, время – и нажимает красную кнопку. По экрану сразу бегут какие-то кривые – как в простеньком научно-фантастическом фильме, только все это на самом деле.
Через пару секунд графики замирают, и мы всей гурьбой – слава богу, стерильность тут не нужна – отправляемся смотреть, что получилось. Бедного Валентина Викторовича опять заставляют обводить линии – вроде получается чуть лучше. А еще его тыкают палочкой в язык и губы, велят произнести «33-я артиллерийская бригада» (попробуйте, это не так просто) и подвигать ногами. Ядра, отвечающие за совершенно разные вещи, расположены в таламусе по соседству.
Борясь с дрожью правой руки, можно ненароком лишить чувствительности язык. А что, если это произошло? Можно, что называется, откатить назад. Нейроны убивают в два приема – сначала Резида поставила температуру, при которой они уже не могут работать, но еще живы. А после проверки мы возвращаемся к компьютеру, и нейрохирург довершает ликвидацию.
Точек, подлежащих уничтожению, много, циклы повторяются. Наметили – нагрели – проверили, что получилось – нагрели сильнее.
И постепенно происходит самое настоящее чудо: правая рука Валентина Викторовича впервые за последние 15 лет перестает дрожать. По команде невролога он вытягивает обе перед собой – левая ходит ходуном, правая стоит. Ему удается медленно и довольно плавно поднести ко рту условную бутылку, нарисовать почти ровные линии. Екатерину Григорьевну, которая все это время так и простояла в коридоре, сжав ладони, пускают к мужу. Не для того, чтобы порадоваться, а чтобы решить, не заняться ли сразу и левой рукой.
– Обычно разные руки делаем с промежутком в полгода, – объясняет невролог Динара Терегулова, еще одна участница операционной бригады. – Но мы еще вчера оценили физическое и эмоциональное состояние пациента и подумали, что можно попробовать. У нас это второй такой случай. Сразу ему говорить не стали, никто же не мог предсказать, как все пойдет. Он хорошо лежал, а нам повезло, что быстро нащупали правильные точки.
В общем, решили делать и сделали. Только точки в правой половине таламуса убрали не симметрично левой, а с небольшим смещением.
– Это такая хитрость, – объясняет Резида. – Нельзя с двух сторон удалять одно и то же, могут возникнуть проблемы с речью.
Кто с ультразвуком по жизни шагает
Странности современной хирургии: операция идет полным ходом, при этом фотограф находится в операционной, а нейрохирург – снаружи, за стеклянной стенкой
После операции, продолжавшейся часа два, я зашел в палату к пожилой чете. Не буду расписывать, там были в основном благодарности. Врачам – за то, что вылечили. Детям (они у Валентина Викторовича и Екатерины Григорьевны разные, у каждого по двое), собравшим что-то в районе 800–900 тыс. руб. на операцию. Мне – за то, что так интересуюсь. А еще выяснилось, что, когда они познакомились, Валентин сочинял и пел для Кати песни под компьютерную аранжировку. Потом с аранжировками начались проблемы из-за болезни, но теперь, когда супруги вернутся домой в Россошь, Екатерина Григорьевна надеется, что все может стать как раньше. Валентин Викторович только усмехался в ответ – и совершенно не дрожал.
В ММЦ прооперировали уже 85 пациентов. Были люди с эссенциальным тремором, болезнью Паркинсона, дистонией (хроническими мышечными спазмами). Не повезло пока одному: кости черепа оказались настолько толстыми и плотными, что ультразвук не смог через них пробиться. А Резида мечтает о новых диагнозах.
Есть перспективы лечения ультразвуком психических заболеваний, разрушения опухолей. Как злокачественных, так и доброкачественных – например, гамартомы гипоталамуса, встречающейся в основном у детей. Сейчас ее обычно удаляют с помощью радиочастотной абляции – для этого надо ввести прямо в опухоль электрод. А ультразвук работает на расстоянии.
– В детском госпитале Никлауса в Майами несколько лет назад началось такое клиническое исследование, – говорит Резида Галимова. – Пока оно одно во всем мире. А я хочу организовать второе – у нас в Уфе.
Я вынужден признаться, что имена пациента и его жены пришлось по их просьбе изменить.
Фото Алексея Савельева
