Сколько стоит жизнь
Предел цены спасительного лекарства можно посчитать
Иллюстрация Юлии Замжицкой
В Русфонд не раз приходили письма с просьбой объяснить, откуда взялись безумные цены на элевидис от миодистрофии Дюшенна, золгенсму от спинальной мышечной атрофии. Хотя оба они при цене в районе $2 млн уже не лидеры. Сейчас впереди препарат ленмелди от метахроматической лейкодистрофии за $4,3 млн. Хорошо, $2 млн, $4 млн. А почему не 10 или 20? Речь о жизни. Где предел цены и кто на земле возьмет на себя смелость его назвать?
Это делают минздравы. Определение цифры началось в конце 1990-х, когда стали появляться очень дорогие – по тем временам! – препараты от рака, генетических заболеваний. Пионером стала Англия: в 1999 году Национальный институт здравоохранения и качества медицинской помощи (NICE) утвердил ту самую «цену жизни».
Для этого понадобился показатель под названием QALY – Quality Adjusted Life Year, год жизни с поправкой на качество. Если не углубляться, это арифметика. Год жизни полностью здорового человека – 1. Смерть – 0. «Не очень здоровый» год лежит между этими числами. Скажем, год с долговременными последствиями инсульта оценивается в 0,5. Два таких года стоят столько же, сколько один здоровый. Коэффициенты качества тогда посчитали с помощью опросов: нет другого честного способа узнать, насколько, например, жизнь в коляске хуже или лучше жизни без рук либо с сильной депрессией.
Теперь о деньгах. NICE назвал рубежи: при цене QALY до 20 тыс. фунтов специального одобрения лекарству не требуется. От 20 до 30 тыс. – нужна дополнительная проверка. А больше 30 тыс. фунтов за год здоровой жизни государство не даст. (В этом году обе цифры выросли на 5 тыс. фунтов стерлингов.)
Прелесть системы в том, что можно сравнивать цену разных болезней. Сопоставить год жизни с онкологией, рассеянным склерозом и пересаженной почкой. Но, конечно же, не все так просто в медицине. Оценка человеческой жизни всегда неэтична. Вскоре сам NICE подправил систему, повысив порог для редких заболеваний. А позже – и для «лекарств конца жизни», где счет идет уже не на годы.
Есть и еще одна несправедливость оценки по QALY. Для лекарства, продлевающего жизнь инвалиду‑колясочнику с далеким от единицы качеством жизни, порог получается намного ниже, чем для препарата, полностью сохраняющего кому-то здоровье. Решают вопрос страны по-разному. Например, используют для ряда групп пациентов годы жизни без поправки на качество. Или даже – как, например, Германия – применяют принципиально другую систему оценки пользы для пациента.
Именно QALY сыграл роль в истории золгенсмы. В США год жизни для частных страховщиков оценивается в $100–150 тыс. Для очень тяжелых заболеваний – до $200 тыс. Если золгенсма, по оценкам, может добавить пациенту 10–12 лет жизни, уместна цена $2 млн с небольшим. Так и вышло. Хотя на самом деле история была сложнее.
В России в начале 2020-х Минздрав планировал ввести QALY для высокозатратных нозологий. Это непросто: к качеству жизни люди в разных странах подходят по-разному. В Китае больше всего снижает коэффициент потеря мобильности. А в Голландии – тревога и депрессия. Исследование в России провели, но QALY так и не ввели – началась СВО и «поиски своего пути». Сейчас новые препараты у нас оцениваются прежде всего по влиянию на бюджет. Скольким людям нужно лекарство? Сколько на их лечение, госпитализацию, операции государство тратит сейчас и сколько потратит с новым препаратом? Если намного больше, лекарство не войдет в систему бесплатного обеспечения или начнется при возможности жесткий торг с производителем.
Благотворительный сектор свободен от оценки влияния на госбюджет: именно он нередко может компенсировать чересчур прагматичный подход государства.
