Самый длинный ген

Дети с миодистрофией Дюшенна могут жить гораздо дольше

7 сентября – День осведомленности о миодистрофии Дюшенна. Мало какой неизлечимой болезни эта осведомленность так нужна. Есть новые препараты, которые путем хитрых генетических манипуляций тормозят развитие миодистрофии. И они доступны в России. Только в них мало смысла, если не соблюдать базовые схемы лечения и диагностики. С этим сейчас проблемы. Благотворительный фонд «Гордей» пытается их решить.

Гордей и Алеша

Татьяна Гремякова – медицинский директор фонда «Гордей» и бабушка того самого Гордея, 12-летнего мальчика с мышечной дистрофией (миодистрофией) Дюшенна. У него пока почти все в порядке. Учится в школе, гуляет с друзьями, плавает в бассейне. Правда, на велосипеде недавно перестал кататься – мышцы уже не справляются.

А вот другой пример. У Алеши из Владивостока тоже был Дюшенн. С четырех лет Алеша жил в интернате.

– Мальчик в основном просто сидел на кровати: удобно, никого не напрягал, – рассказывает Татьяна. – Ну и на него особо внимания не обращали.

Никем не диагностированная болезнь прогрессировала. В семь Алеша перестал ходить. Появился сколиоз, контрактуры. Когда ему было 12, как сейчас Гордею, интернат посетила медицинская комиссия – Алешу увезли в Москву, поставили диагноз. Он тогда уже не мог дышать самостоятельно, нельзя было найти позу, в которой не было бы ужасно больно. В 14 лет Алеша умер.

Миодистрофия Дюшенна возникает из-за мутаций в гене дистрофина. Дистрофин – белок, который в миоцитах, мышечных клетках, играет роль демпфера: клетка вытягивается и сокращается, а он защищает мембрану от повреждений. Без защиты в мембране появляются дырки, содержимое клетки вытекает в кровь, а из крови в клетку проникают вещества, которые ей совсем не нужны. Клетки гибнут. У Алеши это случилось очень быстро, потому что никто не помогал ему противостоять болезни.

Работа над ошибками

Детям с миодистрофией Дюшенна нужны упорные, ежедневные занятия на дому – упражнения на растяжение, предупреждающие контрактуры

На дворе XXI век. Спинальную мышечную атрофию научились лечить путем доставки в клетку с помощью вирусов правильного варианта гена SMN1, необходимого для работы мотонейронов. Но с миодистрофией Дюшенна все намного сложнее. Мышцы – половина веса нашего тела, миоцитов на порядки больше, чем мотонейронов. А ген дистрофина – самый длинный в геноме, в 1,5 тыс. раз длиннее SMN1: больше 2 млн «генетических букв». Никакому вирусу не поднять такой груз. Но генетическое лечение и тут разрабатывают.

Например, на вирусном транспорте можно отправить не целый ген, а какой-то его важный фрагмент, благодаря чему в клетке будет синтезироваться сильно укороченный дистрофин – он не так хорош, как полный вариант, но отчасти может его заменить. Так работает препарат элевидис от компании Sarepta Therapeutics. Интересно, что в качестве образца для укороченного дистрофина был взят белок, который есть у некоторых людей. Существует более легкий вариант заболевания – миодистрофия Беккера, при нем как раз такой укороченный белок и вырабатывается.

Проблема в том, что копий гена требуется очень много, чтобы обеспечить ими все мышечные клетки. Значит, нужна целая армия вирусов‑транспортировщиков, но высокая вирусная нагрузка чревата серьезными побочными эффектами.

Но генный препарат может работать и по-другому: не пытаться восстановить бракованный ген, а вклиниться в процесс на более позднем этапе. Так устроен касимерсен – он заставляет биологический механизм, который считывает генетическую информацию и строит на ее основе белок, пропускать участки, содержащие ошибки. Тут тоже все непросто – хотя бы потому, что ошибки могут быть на разных участках гена и для каждого такого варианта нужен свой препарат.

Наверно, со временем все эти проблемы будут решены. Но пока что, говорит Татьяна Гремякова, генные препараты – это не главный метод лечения миодистрофии Дюшенна, а скорее надстройка. Чтобы она имела смысл, нужна база: три вещи куда более простые, чем вирусный транспорт, но позволяющие продлить жизнь вдвое против нынешних 20 с небольшим лет.

Три кита

Гидрокинезиотерпия пациента с миодистрофией Дюшенна

Конечно, нужна ранняя диагностика. С этим в России пока плохо, но скоро станет хорошо: с 2026 года начнется неонатальный скрининг на креатинфосфокиназу – биохимический маркер миодистрофии Дюшенна.

Ранняя диагностика позволяет сразу начать базовую терапию – это прежде всего стероидные препараты, поддерживающие работу мышц.

А еще нужны упорные, ежедневные упражнения, предупреждающие контрактуры. Их делают с ребенком родители – кто же еще? Объяснять, как надо, и исправлять ошибки должен физический терапевт. Но кто обучит физического терапевта? На днях «Гордей» объявил о старте обучающей программы за счет трехмиллионного президентского гранта. Учить будут сначала в Москве, а затем программа распространится на регионы. Сейчас, говорит Татьяна, в России всего несколько десятков физических терапевтов, знающих, как работать с миодистрофией Дюшенна. А нужно по крайней мере несколько сотен. Потому что пациентов, которым необходима их помощь, – 3–4 тыс. (в реестре, который ведет «Гордей», примерно вдвое меньше, потому что не все больные диагностированы).

Ежедневные занятия – это прежде всего растяжка, которая помогает предупредить контрактуры. Есть и другие методы. Очень важны специальные занятия в бассейне. Сохранить возможно дольше подвижность голеностопного сустава помогают туторы, которые надевают во время сна. Все это не очень сложно и не высокотехнологично – это прежде всего информация и навыки, которые очень сильно помогут людям с миодистрофией и их семьям.

– Чем дольше ребенок сохранит возможность ходить, тем лучше успеет развиться, – объясняет Гремякова. – Скелет окрепнет, поэтому не будет сколиоза. Занятия в бассейне позволяют увеличить объем легких – а значит, дыхательная поддержка может потребоваться гораздо позже. В Европе есть люди с миодистрофией Дюшенна, которым за 40, у них семьи, работа. И это ранняя диагностика, соблюдение стандартов лечения и ежедневные упражнения.