Женщина, идите уже!
Хорошо ли учат общению с пациентами московских врачей
Приказ о прослушке
Скандал начался в прошлую пятницу, когда стало известно о приказе Департамента здравоохранения №1241 от 20 декабря 2023 года. Его нет на официальном сайте, но он оказался в распоряжении «Русфонд.Медиа». Департамент пояснил нам, что аудиозапись приемов введена по просьбе самих же поликлиник. Точнее, их руководителей. Как в свое время повышение цен «по просьбам трудящихся». Как следует из приказа, аудиозапись велась и раньше в пилотном режиме в двух поликлиниках, а теперь будет распространена на все организации государственной системы здравоохранения Москвы. В каждой поликлинике этим будет заниматься специально выделенный сотрудник, записи будут «анонимизированы», причем «имеющейся у врачей техники достаточно для организации процесса».Записать аудио не проблема. Но никто, в то числе и департамент, не может объяснить, что это за анонимизация. Фамилия пациента, симптомы, диагноз – все это может прозвучать в записи, и как с этим быть? Недовольны, и вполне справедливо, все: пациенты, врачи, юристы, доказывающие незаконность ведения такой записи. «Яблоко» уже потребовало от мэра Москвы отменить «приказ о прослушке».
«Ничего хорошего»
Цель «прослушки» ясна из приложения к приказу. Там описывается, как должен общаться с пациентом врач. Речь на самом деле об очень важной вещи. Медицинская коммуникация – целая наука, которой в развитых странах врачей обучают с университетской скамьи. И это не банальная вежливость, не правила хорошего тона, а обширный набор приемов и навыков, которыми нужно овладеть, чтобы улучшить результаты лечения, а кому-то, возможно, спасти жизнь.Навыки общения критически важны для сбора анамнеза. Например, нередко пациент что-то недоговаривает, потому что боится или стесняется сообщить об определенных симптомах и подробностях. Надо создать для него комфортную атмосферу, слушать, ловить сигналы, которые могут оказаться важными, вовремя задавать и правильно формулировать вопросы.
Менее очевидной кажется польза коммуникации при выборе тактики лечения. Врач ведь все, что нужно, узнал – о чем еще говорить? Но на самом деле даже ответ на вопрос, оперировать или нет, часто зависит от приоритетов пациента. Кто-то готов рискнуть ради шанса на выздоровление, а кому-то существующего качества жизни достаточно. Ну и пациент – не механизм по выполнению врачебных предписаний. Подобрать лечение в зависимости от его мотивированности – тоже во многом коммуникационная задача.
Есть много клинических исследований, доказывающих, что умение врача общаться влияет на исход лечения. Знаю случай, когда пациент с раком горла отказался от лучевой терапии с использованием более новой техники просто потому, что на нее была небольшая очередь, а врач-онколог не захотел объяснять, в чем преимущество новой перед старой: «Что я вам буду рассказывать, вы же не врач». Лучевая терапия при раке головы и шеи всегда наносит вред окружающим тканям, а в этом случае дело закончилось гибелью пациента. Конечно, мы не знаем, что было бы, если бы врач убедил человека подождать. Но он мог хотя бы попытаться.
Не секрет, что у многих российских врачей с общением пока проблемы. Модель «я здесь главный, никого не слушаю, свои приказы не объясняю» в нашей стране как-то особенно прочно утвердилась и не спешит сдавать позиции. Особенно в государственных поликлиниках и больницах. Буквально каждый визит туда дает новый материал. В моей поликлинике работает прекрасный офтальмолог, которая, как я ни пытался ее к этому побудить, не в состоянии объяснить, что и для чего она прописывает. Притом что лечение помогает. А вот совсем недавний пример. На УЗИ сердца врач ультразвуковой диагностики вдруг сообщает мне: «У вас брадикардия». Я в курсе – это пониженная частота сердечных сокращений. Сама по себе ни о чем не говорит – у некоторых бывает, особенно если спортом занимаешься. Но ради эксперимента задаю естественный вопрос: что это такое и чего теперь ожидать? Ответ: «Ничего хорошего». И все, больше я от него ничего не добился.
Вежливый характер
Про медицинскую коммуникацию написаны целые тома, но в приказе №1241 описание, как правильно и как нет, занимает страницу. Рекомендовано «проявлять следующие черты характера: вежливость, доброжелательность, корректность и участие». «Не допускать насмешки по отношению к пациенту». Не использовать обезличивающие обращения «молодой человек, девушка, женщина», «негативные слова и односложные предложения „Стоп!“, „Хватит!“». Не завершать прием словами «выздоравливайте», «идите уже».
Советы неплохие, но местами странные. Что, например, плохого в слове «выздоравливайте»?
– В приказе много правильных рекомендаций, однако они достаточно очевидные, – говорит Анна Сонькина, педиатр, врач паллиативной медицины и основатель школы навыков профессионального медицинского общения «СоОбщение». – Мне трудно представить врача, который не скажет, что все это и так соблюдает. Запрещенные же слова больше относятся к общей культуре общения, а не к профессиональным навыкам. Нельзя заставить человека быть вежливым, можно только создать среду, в которой поведение, выражающее уважение к другому, считается единственно допустимым. К тому же выбор запретных слов выглядит субъективным: уместность многих из них зависит от контекста, интонации и других нюансов.
Приказ, по сути, подводит итог довольно долгой работы Департамента здравоохранения Москвы. Обучать врачей коммуникации здесь начали еще до ковида.
– Прежде всего нам тогда спустили сверху готовые шаблоны для разговора врача с пациентом, – рассказывает бывший департаментский тренер по коммуникациям. – Кто их сочинил, мы не знали. Я спросил: можно ли их менять? Говорят: нет, это вопрос политический. Это сверху. Мировым опытом мы не пользовались, хотя есть целая международная школа коммуникаций, так называемая Калгари-Кембриджская".
А главная проблема, считает тренер, состояла в том, что обучение было практически принудительным. Врачей обязывали посещать тренинги в свободное от работы время, хотя многие из них, немолодые люди без особых амбиций, не видели в этом для себя никакого смысла. Лишь единицы извлекали какую-то пользу из четырехчасовых занятий, по мнению бывшего тренера.
– Принудительность во всем этом меня особенно расстраивает, – говорит Сонькина. – Боюсь, что в результате еще больше врачей ушли из государственных клиник, потому что контроль создает огромный стресс и отвлекает от основной работы.
Департамент здравоохранения не смог оперативно ответить на вопрос, что происходит с обучением сейчас. Коллеги тренера, продолжающие там работать, говорят, что программа заметно расширилась, но принудительность, к сожалению, никуда не делась. Однако что-то все же, очень медленно и постепенно, меняется. В кадровом центре – так теперь называется эта обучающая структура – мне сообщили, что занятий по коммуникациям сейчас нет, но с февраля они возобновятся на базе поликлиник. Так, конечно, удобнее. Осталось объяснить сотрудникам поликлиник, зачем им это надо.
Иллюстрации Юлии Замжицкой
