Путь в прошлое

Что думают российские врачи о дженериках

Русфонд вместе с сообществом «Врачи РФ» и порталом «Новости GMP» провел анонимный опрос врачей о том, как они оценивают качество дженериков. Но у врачей недостаточно данных, чтобы их оценивать.

С дженериками – копиями препаратов, созданными после того, как у оригиналов истек срок патентной защиты, – в России сложно. Строгих доказательств, что они хуже оригинала, обычно нет. Сравнительные исследования тех и других в нашей стране проводятся исключительно редко. Дженерики вызывают многочисленные жалобы пациентов. Но что же думают о дженериках врачи? И можно ли подтвердить их мнение хоть какими-то объективными данными?

В сетевом сообществе «Врачи РФ» зарегистрировано 250 тыс. врачей. Опрос проводился с 18 по 24 января, за это время на вопросы о дженериках ответили 833 человека. Участники «Врачей РФ» – врачи и фармацевты. Ответы последних мы не учитывали. Так же как и еще некоторых специалистов – например, УЗИ-диагностов, которым по роду работы очень мало приходится иметь дело с лекарствами.

Конечно, на основе такой выборки нельзя судить о России в целом. Для повышения репрезентативности и точности результатов при экстраполяции на всех российских врачей мы использовали выравнивание выборки с помощью перевзвешивания. Основной для перевзвешивания стали данные Росстата о численности врачей по группам специальностей за 2018 год. Говоря чуть проще, мы так пересчитали результаты, чтобы вклад каждой группы врачебных специальностей в общий результат соответствовал доле представителей этой группы среди российских врачей.

Ответы демонстрируют отношение врачей к дженерикам довольно отчетливо. По крайней мере, к российским. 54% ответивших уверены, что очень часто дженерики, представленные на нашем рынке, менее эффективны и безопасны, чем оригинальные препараты. 32,7% считают, что они неэффективны и небезопасны иногда. 8,9% – что исключительно редко. И лишь 4,4% врачей убеждены, что менее эффективными и безопасными по сравнению с оригиналом дженерики не бывают никогда. Хуже всего, если верить опросу, дело обстоит в психиатрии: здесь всего 2,6% врачей считают, что дженерики никогда не уступают по качеству оригиналу. А на взгляд 66,7%, уступают очень часто.

Свои убеждения врачи воплощают в действиях. «Прописать дженерик» они, понятно, не могут, потому что обязаны указывать в рецепте действующее вещество, а не торговую марку. Но посоветовать пациенту конкретный препарат им никто не мешает – и это делают 86% врачей. Причем больше половины советующих (54%) рекомендуют в основном оригинальные препараты и лишь 6% – в основном дженерики.

Однако самый важный вопрос не в распространении информации о дженериках, а в ее источниках. Чем руководствуются врачи, когда советуют пациенту оригинальное или скопированное лекарство?

Самый популярный ответ на этот вопрос – «руководствуюсь собственным опытом», его выбрали 68%. Сведениями из медицинской литературы пользуются при выборе препаратов 47% врачей. Отчеты о клинических исследованиях изучают 44,3%. Дальше идут варианты «отзывы опытных коллег» (34,5%), «информация от представителей компаний» (26,6%) и «инструкция к препарату» (16,4%). Конечно, врачи могут использовать несколько источников знаний одновременно, поэтому при ответе на этот вопрос они могли выбрать любое количество вариантов.

Мы решили выделить группу специалистов, которые НЕ ориентируются ни на клинические исследования, ни на медицинскую литературу. Таких оказалась почти треть – 32%. Это удивительная цифра. Это врачи, живущие в медицинской парадигме XIX века, по правилам, которые уже сто лет как устарели.

В позапрошлом веке при назначении лечения действительно огромную роль играл личный опыт врача и опыт той медицинской школы, к которой относился доктор. Сто лет назад эффективность того или иного лечения стали констатировать не отдельные уважаемые профессора, а медицинское сообщество на международных конгрессах. Пятьдесят лет назад решения об эффективности лекарства стали принимать все врачи планеты вместе на основе международных данных.

Безнадзорные лекарства

В том, что российские врачи при выборе между оригинальным препаратом и его копией так часто опираются на личный опыт, а не на объективные данные, нельзя винить именно врачей. Потому что объективных данных почти нет.

Дженерики при выходе на рынок проходят более щадящие испытания, чем оригинальные лекарства. Проверяются только две вещи – что у них такое же действующее вещество и в том же количестве, что и у оригинального препарата, и что всасывается оно примерно с той же скоростью. Вспомогательные вещества у дженерика и оригинального препарата не обязаны быть одинаковыми. Хотя от этих веществ могут, например, зависеть аллергические реакции. Лечебный эффект дженерика чаще всего тоже не проверяется. Если с препаратом что-то не так, это может выясниться уже после его выхода на рынок. Данные об использовании своих препаратов – любых, не только дженериков – собирают производители. Но этим должно заниматься и государство, все-таки производитель – лицо заинтересованное.

На сайте FDA (Food and Drug Administration) – подразделения американского минздрава, которое контролирует качество медикаментов и других продуктов, – есть особый раздел, где любой пациент может сообщить о неожиданных эффектах любого препарата. Все обращения рассматриваются. Если какая-то проблема повторяется, назначают исследования и проверки. Даже неподтвержденные опасения FDA публикуются: сейчас, например, на этом сайте сообщается, что одно из лекарств для снижения веса «может оказаться» канцерогенным.

Есть там и раздел, посвященный сравнению дженериков с оригиналами, так называемая Оранжевая книга (Orange Book). В ней используется удобная система кодов, обозначающих степень сходства дженерика и оригинала.

В России контролем за действием и побочными эффектами препаратов, по идее, должен заниматься Фармаконадзор – подразделение Росздравнадзора. Беда в том, что зарегистрироваться в его информационной системе и передавать туда жалобы могут только медучреждения. Пациенту доступ закрыт или по крайней мере сильно затруднен: электронных способов подать сведения просто нет, а по телефону, на который мне посоветовали позвонить в справочную Росздравнадзора, в течение нескольких дней никто так и не ответил. У рядовых врачей возможность о чем-то сообщить в Фармаконадзор тоже довольно условная. Они могут это сделать через главврача. А человек на такой должности, объясняют обычные врачи, не очень склонен давать жалобам ход. Ведь если у дженерика обнаружатся и официально подтвердятся побочные эффекты, больнице придется заменить его оригинальным препаратом. Это лишние траты и хлопоты.

Производство впечатления

В России дефекты дженериков если и обнаруживаются, то почти исключительно благодаря пациентским сообществам. Один из первых примеров пациентской сознательности – история c ронбеталом от российской компании Biocad. До 2009 года включительно российские больные рассеянным склерозом получали по программе «Семь нозологий» бетаферон производства Bayer. Однако Biocad с 2004 года занималась разработкой биоаналога бетаферона. (Бетаферон – биологический препарат, копии препаратов этой группы называются не дженериками, а биоаналогами. О том, чем эти два понятия различаются, проще всего прочитать здесь). В 2009-м Biocad зарегистрировала свой ронбетал, в 2010-м – выиграла государственный конкурс, и больные рассеянным склерозом стали его получать вместо бетаферона.

Начался скандал. Пациентские форумы были полны возмущенными отзывами, люди рассказывали о побочных эффектах нового препарата: в частности, в месте инъекции начиналось раздражение. Многие просто отказывались его использовать. По мнению специалиста, имевшего близкое отношение к этой истории, Biocad слишком поторопилась с разработкой, потому что нацеливалась на государственный заказ, и не успела «довести до ума» субстанцию (главный материал для приготовления лекарства). О спешке, скорее всего, говорят и странности с регистрацией ронбетала. Часть исследований, необходимых для этой процедуры, была проведена уже после регистрации.

Пациентское недовольство сыграло свою роль: препарат был доработан, и претензии постепенно исчезли, рассказывает упомянутый выше источник. У самой Biocad другая версия: все претензии объяснялись дефектами в работе службы поддержки, и, как только она была налажена, все стало хорошо.

Самый недавний пример – препарат ретвисет против ВИЧ, один из дженериков оригинального норвира. Первые жалобы на ретвисет появились в феврале прошлого года: капсулы протекали. Росздравнадзор проверил жалобу, изъял из обращения несколько серий препарата и предложил производителю – «Фармасинтезу» – разобраться с проблемой в десятидневный срок. Но через полгода та же самая проблема возникла снова, а известно о ней стало опять же благодаря пациентам. Сейчас ретвисет по-прежнему в продаже, но, по данным организации «Пациентский контроль», Росздравнадзор периодически устраивает проверки и продолжает изымать некачественные партии препарата.

Дженерик отнюдь не синоним некачественности. «Я спрашивала у местных врачей про проблему дженериков, они просто не поняли, в чем вопрос, – рассказывает Александра Волгина, менеджер программ глобальной сети сообществ людей, живущих с ВИЧ, несколько лет назад переехавшая в Нидерланды. – Проблемы некачественных дженериков тут нет. В России Фармаконадзор криво работает, нет возможности к нему обращаться напрямую, поэтому с некачественными препаратами могут бороться не отдельные пациенты, а "Пациентский контроль" и подобные организации».

Несколько лет назад представители «Пациентского контроля» встречались с тогдашним главой Росздравнадзора Михаилом Мурашко и просили, чтобы пациентам дали возможность жаловаться напрямую. В результате в недрах Росздравнадзора (но почему-то вне рамок Фармаконадзора) все-таки появилась форма для написания жалобы – найти ее без специальных знаний очень непросто. По поводу ретвисета пациенты писали много жалоб, это и помогло, говорит активист движения «Пациентский контроль» Алексей Михайлов.

Как получается, что как будто бы одинаковые препараты действуют по-разному и дают разные побочные эффекты? Это очень сложный вопрос. Но обычно проблема кроется не в конкретном дженерике, а в качестве всего производства. Российские заводы соответствуют стандартам GMP (Good Manufacturing Practice), но штука в том, что проверка этого соответствия в разных странах устроена по-разному. Например, в европейском варианте GMP гигиена производства – это и личная гигиена, и правила применения антисептиков, и особые меры по предотвращению загрязнений, генерируемых человеком. В российском же варианте все сводится к правилам личной гигиены работников. Кроме того, из-за особенностей системы регистрации в России при переходе от опытной партии препарата к промышленному производству качество может падать, и контрольные органы могут этого не заметить.

Ничего удивительного, что в такой ситуации появляются народные, если не сказать знахарские способы контроля качества дженериков. «Если планируется долгое лечение, я начинаю с оригинального препарата, – рассказывает один из респондентов на сайте "Врачи РФ". – И говорю, что потом можно попробовать перейти на дженерик». Если станет хуже – возвращаемся на оригинал. Нет – продолжаем принимать дженерик.

Такой способ проверки качества препарата был бы совершенно логичным в XIX веке. В XXI веке, когда существует интернет, международные мультиклинические исследования и огромные базы данных, проверять качество лекарства методом тыка – это путь в прошлое.