Иммунитет по-русски

У российских вакцин от COVID-19 всего одно, зато принципиальное отличие от всех прочих

Во вторник прошла пресс-конференция с довольно претенциозным названием «Четыре всадника здоровья», посвященная проблемам четырех российских вакцин от COVID. Единственный представитель «всадников» – заслуженный вирусолог из Центра имени Гамалеи Виктор Зуев – требовал ввести обязательную вакцинацию от коронавируса. Исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям (АОКИ) Светлана Завидова, представлявшая лагерь критиков, просила профессора привести доказательства, что вакцины работают. Стороны не пришли к согласию. А как обстоит дело с четырьмя вакцинами на самом деле?

Вакцин от COVID в разных стадиях разработки сейчас по всему миру 248, 49 из них на стадии клинических испытаний. А до регистрации добрались пока всего две, обе российские. 11 августа регистрационное удостоверение получил «Спутник V», разработанный Национальным исследовательским центром эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи. 13 октября к «Спутнику» присоединилась «ЭпиВакКорона» от Государственного научного центра вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора. На подходе третья: гендиректор Федерального научного центра исследований и разработки иммунобиологических препаратов имени М.П. Чумакова Айдар Ишмухаметов на днях сказал, что центр надеется получить регистрацию вакцины в декабре. Четвертая из «почти готовых» – это разработка Крымского федерального университета имени В.И. Вернадского. Ее не колют, а просто вдыхают.

COVID и оспа

Понять суть неожиданного технологического первенства России конференция, надо признаться, не помогла. Известно, что обе наши вакцины были зарегистрированы до прохождения третьей фазы клинических исследований, самой массовой. На очевидный вопрос Светланы Завидовой, что известно на данный момент о третьей фазе «Спутника» и насколько вообще допустимо использовать лекарства без окончательных доказательств их эффективности, Виктор Зуев, один из разработчиков вакцины, ответил необычно.

Информации о третьей фазе «Спутника», и тем более «ЭпиВакКороны», у него нет. Но «Спутник V» уж точно «изготовили не на раз-два-три». Работы над этой технологией (имеется в виду вектор на основе аденовируса, то есть доставка антигена в клетки с помощью вируса, в который эти антигены встроены) шли 25 лет. Создана она была с прицелом на лечение генетических заболеваний, но хорошо подошла и для вакцинации. И уже показала себя в гамалеевской вакцине от Эболы, признанной лучшей в мире.

Затем 91-летний профессор погрузился в более ранние воспоминания и рассказал, как в конце 1950-х еще молодым исследователем работал на ликвидации вспышки натуральной оспы, завезенной в Москву из Индии. Вспомнил про то, как раньше прививали детей в школе: вызывали с урока по списку к врачу, задирали рубашки и без разговоров делали укол всем подряд. Поделился давно выношенной мыслью, что прививка от COVID для тех, кто работает с людьми, вообще должна быть обязательной – или пусть уходят из профессии. Вспомнил, что об оспе рассказал, чтобы подчеркнуть, как важно носить маску при инфекции. Попытался для наглядности надеть собственную маску, но завязка порвалась под непослушными пальцами...

Это было увлекательно, трогательно, местами страшно, но немножко не по теме. Я все-таки не до конца понял, почему же именно Виктора Абрамовича отправили на эту встречу.

Лечит – не лечит

В обычные времена лекарства, в том числе вакцины, регистрируются после трех фаз клинических испытаний. Сейчас, по постановлению правительства №441, в России возможна ускоренная и упрощенная регистрация. Понятно, что это сделано ввиду чрезвычайной ситуации: чтобы лекарства могли быстрее добраться до тех, кому они срочно нужны.

Cхемы с предварительным одобрением существуют и в других странах – например, разрешение на использование в случае срочной необходимости от американского Управления по контролю за качеством продуктов питания и медикаментов (FDA). Кажется, это просто словесная эквилибристика: там – третья фаза клинических исследований с одновременным использованием незарегистрированного препарата в виде исключения, у нас – зарегистрированный препарат и «пострегистрационные испытания». Но дело не в словах. Вся информация об использовании в виде исключения собирается и обрабатывается, а участники третьей фазы исследований к тому же застрахованы. Регистрируя же препарат, государство берет на себя смелость утверждать, что он безопасен и помогает, говорит Завидова. После этого лекарство может свободно продаваться – и уже никто не узнает, к чему привели многие случаи его использования.

«Спутник V» поступает в регионы и используется вне пострегистрационных исследований, утверждает Завидова. Правда, в небольшом количестве, но эксперты объясняют это небольшими мощностями, а не особой сознательностью производителя.

Сейчас в России распространяется мнение, что последняя, третья фаза – это все-таки, скорее, формальность. Ведь уже все видели, что вакцина безопасна, кто только ее не колол: дочка Путина, Сергей Шойгу, другие высокопоставленные чиновники. Все здоровы, и титры антител высокие. Однако немало препаратов не проходят именно третью фазу – у вакцин этот этап заваливает больше четверти кандидатов. Главный вопрос третьей фазы: действительно ли лекарство лечит. Есть множество примеров, когда препарат, на который возлагали большие надежды, не проходил третью фазу исследований просто из-за неэффективности. Наверное, самый известный случай – с препаратом димебон, созданным еще в советские годы в качестве лекарства от аллергии. В 2016 году Pfizer купил его российского производителя за $225 млн, потому что вроде как выяснилось, что одновременно димебон помогает от болезни Альцгеймера. Две фазы прошли успешно, а третья провалилась. $225 млн пропали даром.

Одна из возникших тогда версий состояла в том, что небольшой положительный эффект, показанный на второй фазе, был размыт при большой выборке. Вот здесь я рассказывал об этом подробнее. Еще пример – вакцины от ВИЧ. Многие из них успешно прошли две фазы, но на третьей показывали в лучшем случае «незначительную пользу». Вопрос еще и в том, что значит польза вакцины. На второй фазе проверить можно только титры антител, которые сулят, но не гарантируют защиту. Настоящая эффективность вакцины – это снижение заболеваемости. По разработанным для COVID нормам ВОЗ доля заболевших среди вакцинированных должна быть по крайней мере вдвое меньше, чем в контрольной группе. Проверить это можно только на третьей фазе, когда вакцинируются тысячи людей, а не десятки. А пока – может, прививка защитит, а может, и нет.

При этом никто не отменял противопоказания, которые до окончания третьей фазы из-за небольшой выборки могли не заметить. Если «добровольная» вакцинация, к которой в последнее время настойчиво склоняют учителей и врачей, станет массовой, у них могут возникнуть неожиданные побочные эффекты – те самые, про которые в инструкциях к препаратам пишут «часто», «очень часто», «не часто», «редко».

Третья фаза клинических исследований «Спутника», который пока продвигается быстрее всех, закончится только 1 мая 2021 года. Все эти шесть месяцев мы будем в полной неизвестности, предварительные результаты невозможны: ведь если посреди двойного слепого исследования проверить, что получается, то «ослепление» в этот самый момент и закончится.