Механизм прогресса
Где именно он ломается и что с этим делать
Валерий Панюшкин,
главный редактор Русфонда
Перед самым Новым годом Русфонд и Фонд развития межсекторного социального партнерства провели маленький круглый стол о современных подходах к лечению некоторых лейкозов. Для лечения рака уже существуют препараты нового поколения – таргетная терапия. Эти лекарства очень эффективные, но очень дорогие. В России они применяются, только если ничто другое не помогло. Экономически это объяснимо. Но дело в том, что чем больше устаревших препаратов пациент примет, прежде чем начать принимать современные, тем больше будет изможден его организм побочными эффектами. И тем меньше шансов, что таргетные препараты помогут.
Дежавю
Я не могу отделаться от мысли, что все это со мной уже происходило. Много раз. Маленький конференц-зал в небольшой гостинице, проектор, диаграммы и графики на экране, кофе-брейк, двойной эспрессо и – как называется эта белая замазка с фруктовым желе поверх, бланманже или крем-карамель?Я не задумываясь отдал бы весь этот антураж цивилизованных дискуссий о социальных проблемах за то, чтобы решения своих смертельных социальных проблем требовали миллионы людей, пациенты и их родственники, а не два-три специалиста.
В комнате десятеро. Человек с бородой – директор Фонда развития межсекторного социального партнерства Михаил Рукавишников. Он мой старый друг. Лет двадцать назад он был одним из героев, которые настояли, чтобы люди, живущие с ВИЧ, не умирали в России без всякой надежды, а получали антиретровирусную терапию и жили нормальной жизнью.
Тогда мы тоже вот так собирались человек по десять и говорили о том, как жизненно важные препараты сделать доступными для миллионов людей, которые иначе умрут. А миллионы людей, живущих с ВИЧ, не стояли под нашими окнами и не кричали в поддержку. Им было все равно, помрут они или выживут. И еще нас тогда не пускали заседать в конференц-залы отелей. Зато нас пускали на телевидение и давали возможность говорить на всю страну.
С тех пор такие круглые столы на моей памяти происходили еще много раз. Восемь-десять-двенадцать человек без всякой поддержки тех пациентов, ради которых весь сыр-бор, сидели и придумывали, как остановить вывод на рынок дженерика, который состоит из черт знает какого мела, как внедрить физическую терапию и эрготерапию вместо бессмысленного массажа для детей с ДЦП, как узаконить частичную дееспособность и поддерживаемое проживание, как устроить регистр доноров костного мозга...
Все эти инфраструктурные изменения нельзя произвести без помощи государства. Я бы сказал, что благотворительные пожертвования на GR (government relations), переговоры общества с властью, – самые эффективные, но мне никто не поверит. Люди жертвуют на спасение пациентов. Люди не жертвуют на переговоры с властью, которая в силах спасти пациентов.
Поэтому нельзя устраивать больших общественных кампаний во имя общественного блага. Нельзя мобилизовывать миллионы на митинги под лозунгом «Drugs into Bodies» (знаменитая кампания движения ACT UP в США, в результате которой внедрение фармацевтических разработок сократилось с десятков лет до десятка месяцев. – Русфонд). Нужно собраться небольшой группой экспертов и найти, выделить локальную бюрократическую проблему, из-за которой прогресс застопорился. Понять, какой именно бумажки не хватает, какого именно закона или постановления, чтобы миллионы людей лечились современным лекарством, а не лекарством прошлого века.
Вот чем мы тут занимаемся, в маленьком конференц-зале небольшой гостиницы в Москве.
Перечень проблем
Фонд борьбы с лейкемией помогает взрослым, больным раком крови. Директор Фонда борьбы с лейкемией Анастасия Кафланова на нашем собрании должна открыть дискуссию и обрисовать ситуацию в целом: как обстоят дела с лечением рака крови в России.И мне кажется, Настя смеется над нами. Она обрисовывает ситуацию так, что впору встать, посыпать голову пеплом и уйти навсегда в какой-нибудь скит анахоретом. Я знаю это чувство, но оно обманчиво. Когда занимаешься благотворительными проектами в области медицины, каждый день кажется, будто не получается ничего. Каждый день – провал. Но если переживать неудачу за неудачей десять лет подряд, то потом, оглянувшись назад, увидишь, что свернул горы. Так было и с Русфондом, и с фондом «Подари жизнь», представительница которого сидит на нашем круглом столе рядом со мной, – мы начинали, когда дети, больные раком крови, умирали в 94% случаев. 20 лет каждый день нам казалось, что исправить ситуацию никак не получается. Но теперь дети в 80% случаев выздоравливают.
Настя Кафланова перечисляет проблемы, с которыми сталкивается в России взрослая онкогематология и с решением которых пытается помочь ее фонд. Звучит безнадежно.
Огромное число неверно поставленных диагнозов. Врачам не хватает квалификации и оборудования.
Не хватает и самих врачей-гематологов, особенно в регионах.
Не хватает лабораторий.
Маршрутизацией пациента никто не занимается. Устроить так, чтобы пациент попал ко всем нужным специалистам и прошел все нужные обследования, может только активный и любящий пациента родственник. Но и у него, чтобы разобраться с маршрутизацией, уходит две-три недели.
В больницах не хватает самых простых препаратов. Про таргетную терапию сейчас Кафланова не говорит. Говорит про преднизолон и цитозар.
Современные препараты, такие как, например, блинатумомаб, входят в утвержденный правительством список жизненно важных, но в больницах их нет. На то, чтобы достать их, уходит, по словам Кафлановой, примерно три недели.
Не зарегистрированные в России препараты Фонд борьбы с лейкемией возит вот уже три года. Но оформление документов и отправка курьера занимают примерно три недели, а некоторые виды лейкоза убивают человека быстрее.
Триоксид мышьяка, волшебное средство, превратившее промиелоцитарный лейкоз из самого быстротечного в самый излечиваемый, до сих пор покупается не государством, а благотворительными фондами – по крайней мере для взрослых больных.
Не хватает коек и персонала для трансплантации костного мозга.
Нет системы реабилитации онкологических больных, разве что в некоторых детских клиниках.
Нет онкопсихологов. Только в детских клиниках.
Наконец, не применяются таргетные препараты. Применяются только тогда, когда испробовано уже все остальное.
Так Анастасия Кафланова описывает ситуацию. Решению любой из перечисленных проблем можно посвятить жизнь, и эта жизнь не будет напрасной.
Мы ставим проблему таргетных препаратов.
Медицинские подробности
На фоне всех проблем, перечисленных Анастасией Кафлановой, тот факт, что в России почти не применяются новые таргетные препараты, – возможно, не главная проблема. Но самая разрешимая. Их можно просто купить и применять, были бы деньги. Но дело в том, что таргетные препараты, такие как ибрутиниб и венетоклакс, стоят полмиллиона рублей в месяц каждый для одного пациента и применяются длительно. Лечение венетоклаксом – два года, ибрутинибом – практически пожизненное.Доктор Елена Стадник из Национального медицинского исследовательского центра имени В.А. Алмазова (Санкт-Петербург) говорит, что только хроническим лимфолейкозом заболевают в России почти 5 тыс. человек в год, но ибрутиниб за пять лет его существования на рынке получили не 25 тыс., а всего тысяча человек. Ибрутиниб и венетоклакс в России – препараты последней надежды. Их применяют, когда все другие методы лечения испробованы и не имели эффекта.
Однако, говорит доктор Стадник, про 7% первичных пациентов и 40% пациентов с рецидивами заранее может быть известно, что, кроме таргетной терапии, им не поможет ничто. Если есть поломка 17-й хромосомы, таргеты надо применять сразу, потому что на обычную химиотерапию пациент все равно не ответит. Найти эту хромосомную поломку уже на ранних стадиях болезни можно при помощи исследования, которое стоит 40 тыс. руб. Но государство не оплачивает этого исследования, и большинство пациентов лечатся вслепую. Почти 50% все равно придут к необходимости таргетов – но только измученными заведомо бессмысленным токсичным лечением.
Я не экономист, не организатор медицины, но простой здравый смысл подсказывает мне: зачем в половине случаев тратить деньги на химиотерапию (пусть и недорогую), госпитализацию, койко-дни, работу больничного персонала, если можно сделать исследование за 40 тыс. руб. и понять, что все это заведомо бесполезно? Зачем оплачивать бесполезное, которое к тому же еще и вредно?
Более того, в США и Европе, по словам доктора Стадник, от обычной химиотерапии вообще отказались – сразу начинают с таргетных препаратов. Это, конечно, значительно удорожило лечение рака крови, но жизнь пациентов и ее качество представляются западному обществу более важными.
Цена жизни
Профессор кафедры управления и экономики фармации Санкт-Петербургского химико-фармацевтического университета Алла Рудакова говорит буднично, но она говорит страшную вещь. Цена здравоохранения растет. Во всем мире. В 1970 году в США месяц лечения среднестатистического пациента обходился в $1 тыс., теперь месячное лечение среднего пациента обходится в $10 тыс. Наука прогрессирует, новые методы лечения граничат с волшебством, но стоят все дороже и дороже, так что – о ужас! – у этого роста цен где-то должен быть предел, чтобы весь мир не работал только на лекарства. Надо признать, что не только в России, но и во всем мире при выборе лечения принимают в расчет не только клиническую, но и экономическую его эффективность. Иными словами, у человеческой жизни есть пороговая цена и ни одно государство в мире не переступает этот порог.Другое дело, что во многих развитых странах порог этот значительно выше, чем в России. И совсем уж третье дело, что применение таргетных препаратов в России, по словам профессора Рудаковой, финансируется неэффективно. Дальше я слушаю профессора, смотрю на ее цифры и диаграммы и начинаю путаться, терять нить. Я не экономист. Из доклада профессора Рудаковой понимаю только, что эффективнее было бы исследовать пациентов на поломку 17-й хромосомы, покупать меньше ибрутиниба и больше венетоклакса, но эти сложные фармакоэкономические расчеты с трудом укладываются в моей голове.
Дайте нам тарифы
А вот что в моей голове легко укладывается, так это речь моего старого друга Михаила Рукавишникова. Он говорит простые вещи. Он просто покопался в документах Минздрава РФ. И там – явная ошибка, если не сказать халатность.Одна из задач Минздрава – утверждать клинические рекомендации, инструкции для врачей. Их пишут нарочно привлекаемые Минздравом лучшие специалисты. Пишут, надо сказать, не без лукавства, с оглядкой на сложившуюся практику и сложившиеся бюджеты. Врачи и экономисты, как мы видим, считают эти рекомендации неэффективными, считают, что честно было бы рекомендовать применение таргетных препаратов сразу, а не в качестве лекарства последней надежды. И все же в клинических рекомендациях Минздрава таргетные препараты есть. Они существуют, возможность их применения допускается, пусть даже и тогда, когда все другие препараты не подействовали.
Но на основании клинических рекомендаций министерство должно создать стандарты лечения, а потом утвердить тарифы, по которым государство оплачивает это лечение. И...
Рукавишников размахивает в воздухе таблицей тарифов на лечение хронического лимфолейкоза. Ни одна цифра в этих таблицах не больше 60 тыс. руб. в месяц, тогда как таргетные препараты стоят полмиллиона каждый. Как можно вообще говорить о применении таргетных препаратов, если ни один тариф Минздрава не покрывает и 15% их цены?
А главное в этом документе – дата. Тарифы не обновлялись с 2006 года – времени, когда никаких таргетных препаратов на рынке еще не было. То есть одной рукой Минздрав таргетное лечение рекомендует, а другой рукой не дает бюджету это лечение финансировать.
Разброд
Теперь понятно, что делать. Теперь мы, общественные организации, занимающиеся проблемами онкогематологии, соберемся вместе и потребуем от Минздрава обновить тарифы. Привести минздравовские тарифы на лечение лейкоза в соответствие с минздравовскими же клиническими рекомендациями. Будем писать письма в Минздрав, давать интервью, устраивать конференции, разъяснять, требовать, требовать, разъяснять...Так я рассчитываю. Но на нашем круглом столе случается то, что уже случалось со мной много раз. Один за другим представители фондов, помогающих людям, больным раком крови, отказываются настаивать на применении лекарства, спасительного для этих людей.
У всех разные причины. Кто-то решил сконцентрироваться на совершенствовании диагностики и не имеет ресурсов, чтобы заниматься еще и продвижением таргетных препаратов. Кто-то на протяжении всего нашего разговора смотрел в телефон и не очень понимает теперь, о чем речь. Кто-то задумал большой проект по продвижению трансплантации костного мозга в регионы. Кто-то дорожит своими минздравовскими связями и просто не хочет ссориться с начальством.
Нет, мы рано или поздно добьемся единства коллег, добьемся обновления тарифов и добьемся применения таргетных препаратов. Но позже, значительно позже, чем можно было бы рассчитывать. Тысячи пациентов, которых можно было бы спасти уже сейчас, не доживут до будущей нашей победы.
