Общество

Поговорить на равных

Чему учатся врачи на курсах коммуникации и почему это важно

В феврале благотворительная организация Cancer Fund (соучредитель – онколог Андрей Павленко) запускает курсы для онкологов. Врачей будут учить, как разговаривать с пациентами: сообщать неприятный диагноз, определять и менять тактику лечения. Казалось бы, не самый необходимый навык, но, по словам самих врачей, проблемы в коммуникации могут стоить пациенту жизни. В России таких курсов пока немного. Осенью 2018-го года фонд «Вера» провел тренинги для специалистов паллиативной помощи. Философский факультет МГУ разработал программу двухнедельных вечерних курсов. А медицинская школа «СоОбщение» проводит двухдневные интенсивы с 2016 года. Чему врачи там учатся и что обсуждают, выяснял Русфонд.

Гасить и утешать

«Один мой пациент узнал диагноз по телефону, – рассказывает онколог клиники „Чайка в Белых Садах“ Алексей Ильюхов. – Ему позвонили и говорят: „У вас плохой анализ, вы прямо сейчас должны решить, что делать: большую операцию на лице или лучевую терапию, которая не дает гарантий“. Пациент позвонил мне». А ведь кто-то, не вдаваясь в детали, не успевает разобраться и выбирает неэффективную терапию. То есть быструю смерть от рака.

По словам основателя медицинской школы «СоОбщение», педиатра и специалиста паллиативной помощи Анны Сонькиной-Дорман, все достижения современной медицины ничего не стоят, если из-за неудачной коммуникации пациент не разобрался и не стал правильно лечиться. «Исследования показывают, что от качества коммуникации зависит достижение значимых для здоровья общества результатов, – говорит Сонькина-Дорман. – Благодаря навыкам общения врачи меньше выгорают, а их пациенты чаще удовлетворены медицинской помощью. Пациенты лучше понимают свое состояние и сущность данных им рекомендаций и придерживаются плана лечения. В результате люди быстрее выздоравливают».

Недаром во многих странах практикумы по коммуникации начинаются у студентов-медиков еще до первой встречи с пациентами. В российских вузах этому не учат, хотя в 2018 году в Москве прошел пробный курс для части выпускников-медиков. Этот курс вошел в программу «Школы профессионального роста» – нового образовательного проекта Департамента здравоохранения Москвы для будущих столичных терапевтов и педиатров. «Курс включает отработку практических навыков как на плановом приеме, так и в конфликтных ситуациях с разными типами пациентов, – объясняет Юлия Федорова, директор Международной школы „Медицина будущего“ Сеченовского университета. – Мы продолжили его в новом учебном году».

Если будущих участковых учат гасить конфликты, то специалистов паллиативной помощи – поддерживать безнадежных пациентов, отвечать на тяжелые вопросы о смерти. На осенних тренингах фонда «Вера» десятки врачей и медсестер отрабатывали реальные случаи из практики хосписов. Например, две дочери пациентки имеют разное мнение о том, что нужно матери. Одна настаивает на продолжении лечения, а вторая – на симптоматической терапии, чтобы женщина провела последние дни без боли. В этом случае коммуникативная задача – найти нужные слова и помочь сестрам договориться во благо пациентке. Эту задачу и помогает решить Сонькина-Дорман.

Она же в числе тренеров Cancer Fund будет учить онкологов разговаривать с пациентами о болезни. «Многие доктора находятся в состоянии почти полного профессионального выгорания, – считает соучредитель фонда, онколог Андрей Павленко, который сам в прошлом году прошел химиотерапию и операцию по удалению желудка, пораженного раком. – У врачей нет ни желания общаться, ни эмоционального мотива даже подойти к пациенту и проявить сочувствие, выяснить, какие проблемы его беспокоят, ответить на все интересующие вопросы. Наших больных окружает информационный вакуум. Это огромная проблема, и мы попытаемся решить ее как можно быстрее».

Первыми курсы пройдут врачи Московской городской онкологической больницы № 62. Но некоторые онкологи и врачи других специальностей уже учатся профессиональному общению в школе «СоОбщение» у той же Сонькиной-Дорман.

Убедить Марину

В интенсивах «СоОбщения» участвует не больше восьми врачей. Курс включает короткие лекции и групповые обсуждения. Но главное – отработку навыков в ролевой игре с уникальным специалистом: симулированным пациентом. Это актер, который не просто изображает пациента, но и рассказывает врачу, какие эмоции вызывают его слова. Звучит необычно, но это не авторская разработка, а международный стандарт обучения медицинским коммуникативным навыкам. Анна освоила эту практику в качестве тренера в Кембридже, а своего постоянного партнера – симулированного пациента Юлию Кауль – рекрутировала и обучила в Москве.

– Владимир – оториноларинголог, периодически он замечает невысказанное несогласие пациента и хочет его преодолеть, – обращается к группе Анна Сонькина-Дорман и приглашает за стол одного из участников, флегматичного мужчину с соломенной бородкой.

За столом уже сидит Юлия Кауль. Она, по словам тренера, будет играть 39-летнюю Марину с хроническим тонзиллитом. Этот персонаж специально придуман для Владимира. Марина жалуется на частое воспаление миндалин и просит назначить ей курс промываний.

– Марина, правильно я понимаю, что у вас периодически болит горло? – Владимир старается сразу использовать побольше коммуникативных приемов: обратиться по имени, задать вопрос, требующий ответа, повторить сказанное пациентом.

– Часто, – кивает рыжая «Марина».

– И ваш предыдущий опыт лечения основан на предположении, что у вас была хроническая болезнь? – речь Владимира звучит все менее естественно.

– Это и есть болезнь, – подняв брови, Юлия-Марина выпрямляет спину.

– У разных врачей отношение к ней разное, – Владимир начинает плавно жестикулировать. – Та информация, которой вы поделились, позволяет мне высказать гипотезу. Дело в том, что у людей по-разному устроены миндалины. Из-за этого некоторые более подвержены инфекциям. Но строение миндалин еще не признак хронического воспаления.

Юлия-Марина резко двигает ногой, будто собралась встать, но остается на месте.

– Владимир, чувствуется дискомфорт, возникло недоверие? – прерывает диалог Анна.

– Возникло, но мне важно сначала высказать мысль, а потом работать с недоверием, – отвечает врач.

– А я не понимаю, зачем мне эти подробности, – говорит симулированный пациент. – Из-за этого я плохо воспринимаю информацию.

Анна дотошно расспрашивает Владимира, к какому результату он стремится и что для этого можно сделать. Врач считает, что ему стоит ускорить темп речи, добавить вопросов. Но все это ему не помогает: во второй раз он звучит так же странно и непонятно.

– Сложно быть убедительным, когда мы в разных системах координат, – отмечает он. – Я – в естественно-научной, а пациент – нет.

Другие участники группы подключаются к обсуждению ошибок и возможных решений. И вот третий раунд, в котором пациент говорит все больше и спокойнее. Врач уже не пытается завалить пациентку вежливыми сложными фразами. Он наконец решает добиться разговора на равных.

– Вы хотели бы понять, что происходит в вашем организме и чего опасаться? – спрашивает Владимир.

– Это требует специальных знаний, – сомневается Марина, – а мне просто хочется избежать осложнений.

– Зато вы сможете услышать про себя кое-что неожиданное, – искушает Владимир. – Хотите?

Марина молчит. Мы замерли.

– Ну, пожалуй.

В этот момент я готова аплодировать. «Марина» согласилась прислушаться к мнению врача не только и не столько из-за формальных приемов, но и благодаря уважительному партнерскому отношению врача к пациенту. Анализируя причины неудач в ролевой игре и формулируя цели разговора, врачи начинают подходить к коммуникации более осознанно и профессионально.

Онколог Алексей Ильюхов рассказывает, как эти курсы помогли ему переубедить маму мальчика с саркомой. Женщина пришла на прием, заранее выбрав способ лечения. Однако врач понимал: в этом случае, с большой опухолью и метастазами, эффективнее химиотерапия. «Мама сказала, что сын уже проходил курс химиотерапии и он ее не выносит, – вспоминает Ильюхов. – Тут мне очень пригодился навык активного слушания. Я подробно расспросил, какие были проблемы. Оказалось, у мальчика были слабость и тошнота, но никаких опасных осложнений. Тогда, согласно рекомендациям, я поддержал маму, сказал, что химиотерапия действительно яд, ее естественно бояться. И только потом объяснил, что более современные способы лечения могут не подходить в конкретной ситуации. А идти лучше тем путем, который дает хорошие результаты большинству пациентов. К концу разговора мама согласилась пойти на консультацию к химиотерапевту».

От пациента к следователю

– В России живым донором почки может стать только член семьи, – рассказывает врачам на курсах повышения квалификации в МГУ заведующий отделением пересадки почки РНХЦ имени академика Б.В. Петровского Михаил Каабак. – Такое законодательное ограничение должно снизить возможную эксплуатацию человека в донорстве. Однако внутри семьи потенциальный донор может подвергаться разным способам воздействия. Поэтому мы всегда беседуем с потенциальным донором с глазу на глаз, чтобы у человека была возможность отказаться нестыдным образом – по медицинским показаниям.

– Простите, Михаил Михайлович, а можно как-то убедить потенциального донора, чтобы он не шел на трансплантацию? – неожиданно спрашивает одна из слушательниц курса, рентгенолог Татьяна.

Она рассказывает, как к ней пришла 19-летняя девушка, решившая поделиться почкой с маленьким племянником. У ребенка уже был опыт неудачной трансплантации от отца: почка не прижилась. Шансов на хороший исход второй трансплантации было мало.

– Я посмотрела на гордую девочку, она же не понимает, что операция почти бессмысленна, – продолжает Татьяна. – Мне так ее жалко стало, у нее вся жизнь впереди, еще рожать. Где ее мать, которая отговорила бы от сомнительного геройства?

– Отговаривать, конечно, мы не можем, это совершеннолетний человек, который сам принимает решения, – отвечает Каабак. – В рассказе я слышу патерналистское отношение, которое в разговоре с донором наверняка вызвало бы у нее протест. Но если бы вы и другие врачи сумели бы поговорить с ней на равных и дать максимум информации, то, возможно, она бы подумала и изменила свое отношение.

Среди лекторов курса «Коммуникативные практики в медицине» больше всего сотрудников философского факультета МГУ. Они много рассказывают о медицинской этике и ее правилах, о том, почему в принципе важно разговаривать с пациентом и чем разговор на равных лучше любого другого. Как общаться, учит психолог и преподаватель Академии гражданской защиты МЧС России Виталий Воронецкий. Слушатели тренируют примерно те же навыки, что и в «СоОбщении»: настраиваться на собеседника, ставить цели небольших разговоров. Только в упрощенном виде: в роли симулированного пациента – соседний слушатель, вместо долгого разговора с пациентом – беседа на пять предложений.

Особый бонус этого курса – лекция следователя Следственного комитета России, где появляются отделы по расследованию врачебных ошибок.

– Цель следователя – не возбудить дело, а разобраться, – успокаивает врачей Юрий Козлов, руководитель отдела по расследованию особо важных дел Следственного управления по Западному АО ГСУ СК России по Москве. Он говорит, что с каждым годом СК, конечно, заводит больше уголовных дел на врачей, но и прекращает тоже больше. Когда речь заходит о гематологе Елене Мисюриной, чье дело суд вернул на дополнительное расследование, Юрий Козлов замечает:

– Пока не знаем, будет ли расследование успешным, дойдет ли до суда.

– То есть цель все-таки не разобраться? – уточняю.

– Одна из наших главных задач – провести качественное расследование для раскрытия преступлений, – отвечает Козлов.

Возможно, если бы врачи умели лучше общаться с пациентами, те меньше жаловались бы в СК, Росздравнадзор и другие органы власти. А сегодня, похоже, врачам не хватает курсов по коммуникации не только с пациентами, но еще и со следователями.