COVID-19 у детей

Дети тоже болеют коронавирусом, но по‑особенному

Коронавирус протекает у детей сравнительно легко. Но в России зафиксировано уже минимум четыре смертельных случая. Корреспонденты Русфонда выяснили, как лечат детский коронавирус в столице и регионах, а также отправились в Детскую городскую больницу имени З.А. Башляевой (Москва), куда поступает большая часть маленьких москвичей с новой инфекцией.

Детское отделение

Противочумный костюм великоват и висит мешком – на складе остались только большие размеры. Те, что были поменьше, врачи и медсестры уже сносили. Запас средств защиты пока имеется, но распоряжаются им очень экономно. И врачи долго думают, как бы мне обойтись одним костюмом. Но поскольку детское инфекционное и неонатальное отделения находятся в разных концах больницы, приходится все-таки потратить два набора защитных средств и дважды пройти процедуру переодевания на входе в «красную зону».

Задолго до появления первого маленького пациента с коронавирусом Департамент здравоохранения Москвы подготовил к приему детскую больницу имени З.А. Башляевой в Тушино. Все палаты были оснащены кислородом, количество реанимационных коек утроилось.

Переоборудованное под COVID-19 инфекционное отделение состоит из стандартных изолированных боксов. В каждом отдельный вход для больного через тамбур с улицы и отдельный – для персонала, через герметичный шлюз. Первое время после начала пандемии врачи и медсестры работали по старинке и переодевались в шлюзах. Но потом коридоры и сестринские посты решили тоже включить в «красную зону». Теперь медицинский персонал всю смену проводит в защитных костюмах, чем экономит и костюмы, и время. Так что у сестер часто остается свободная минутка поиграть с пациентами. Поиграть нужно, ведь многие дети сидят в своих боксах одни.

Другим повезло больше – они заболели одновременно с братом или сестрой и попали в палату вместе. По двое и по трое лежат ребята из детских домов, которые поступили из одного учреждения. В отделении сейчас с десяток детдомовцев.

Кроме Башляевской детей с подозрением на коронавирусную инфекцию принимают еще три городские больницы: Детская инфекционная больница №6, Инфекционная больница №2 и Морозовская больница.

– В больнице №6 под наблюдением врачей находятся новорожденные дети без неонатальных заболеваний от матерей с коронавирусной инфекцией. Это делается для обсервации малышей, чтобы они не заразились от матери. Ребенок в течение 14 дней находится отдельно, чтобы убедиться, что у мамы все хорошо, – рассказывает Исмаил Османов, главный внештатный педиатр Департамента здравоохранения Москвы, а по совместительству – главврач больницы имени Башляевой. – В Морозовскую больницу поступают дети с хирургической патологией и те, у которых коронавирусная инфекция протекает в сочетании с онкогематологическим заболеванием.

Еще одна специализация больницы имени Башляевой – новорожденные с патологиями дыхательной, нервной и сердечно-сосудистой систем. У их мам – COVID-19, и хотя передача этой инфекции при родах не доказана, младенцев на всякий случай тоже везут сюда, в неонатальное отделение.

– Такие малыши входят в группу риска, коронавирусная инфекция может осложнить ситуацию, однако на сегодняшний день у нас не было таких случаев, – говорит Исмаил Османов.

С десяток детей действительно тяжелые, они лежат на аппаратах искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и получают пищу через вставленные в нос трубочки. Но коронавирус тут ни при чем, просто малыши недоношенные. При мне в отделение как раз поступает новенькая. Девочка родилась только четыре часа назад – и сразу отправилась сюда. В роддоме ее даже взвешивать и обмерять не стали, все только тут.

Дежурит Даша, шестикурсница Московского медико-стоматологического университета имени А.Е. Евдокимова, будущий детский врач. Она сама попросилась сюда на практику. Лишние руки в отделении всегда нужны, потому что в защитных костюмах все манипуляции требуют заметно больше времени. Даже еду в «красную зону» просто так теперь не привезти – надо передавать бутылочки с молочной смесью через специальный шлюз.

Российские цифры

Всего с начала эпидемии в Москве было зарегистрировано порядка 12 тыс. случаев заболевания COVID-19 среди детей, и только около 750 из них госпитализировали в городские больницы. Кроме того, принимает детей с коронавирусом и с подозрениями на него федеральное учреждение –Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) здоровья детей (Москва). Там до конца мая лечился 391 ребенок. Итого – более 1140 детей, прошедших через стационары.

Но сейчас московские больницы выписывают больше маленьких пациентов, чем принимают новых. За последние несколько дней из стационаров городского подчинения выписалось более 100 детей. На лечении в детских клиниках осталось 126 пациентов с COVID-19 и подозрением на него. В НМИЦ здоровья детей лечится 99 детей, а 110 были выписаны за последнюю неделю.

Общей российской статистики по коронавирусу у детей, похоже, нет ни у кого. Зачастую нет и сводной статистики по регионам. Но региональные бюро Русфонда, организующие сборы в помощь врачам, сражающимся с эпидемией, смогли собрать некоторую информацию на местах.

Например, в воронежской Областной детской клинической больнице №2, для которой Русфонд закупил 100 многоразовых комплектов медицинской одежды на 990 тыс. руб. и бокс микробиологической безопасности за 520 тыс. руб., с марта по май лечилось 80 детей с коронавирусом. Самому маленькому было четыре месяца. И 40 детей уже выписали домой.

В Тольяттинской городской детской больнице №1 лечилось 112 детей с внебольничными пневмониями. Из них десять прошли через реанимацию, в том числе троим понадобился аппарат ИВЛ. Сейчас продолжают лечение 12 ребятишек. Русфонд приобрел для этой больницы 30 тыс. медицинских масок на 417 тыс. рублей. Сбор для других больниц Самарской области продолжается.

В Иркутской области госпитализировано 62 ребенка с COVID-19. В больницах Краснодарского края сейчас лечатся от нового коронавируса 168 детей. В Башкирии минздрав приводит следующие цифры: 92 подтвержденных случая COVID-19 у детей. Из них 21 лечился в больницах и был выписан, шесть детей остаются в стационарах в стабильном состоянии и без дыхательной недостаточности. Сейчас Русфонд начал сбор средств для Городской клинической больницы №13 города Уфы, на базе которой открыли центр амбулаторной компьютерной томографии для пациентов с подозрением на COVID-19. Врачам нужно 200 защитных комбинезонов на 380 тыс. руб.

НМИЦ здоровья детей тоже нуждается в средствах индивидуальной защиты. И Русфонд ближайшее время организует сбор для этого медучреждения.

Тяжелые случаи

– Важно отметить, что большинство детей переносит новую коронавирусную инфекцию в легкой или бессимптомной форме. Они не нуждаются в госпитализации, – объясняет Исмаил Османов. – Дети, которых мы госпитализируем, помимо коронавируса, как правило, имеют другие заболевания. Надо сказать, что на фоне любой инфекции, в том числе и при коронавирусе, у ребенка могут обостриться имеющиеся хронические процессы.

В подключении к аппарату ИВЛ дети нуждаются редко. В большинстве случаев, по словам главного педиатра Москвы, это также обусловлено наличием сопутствующих заболеваний. Например, в больнице имени Башляевой на ИВЛ за все время находились 14 детей с подтвержденным COVID-19. Сейчас в стационарах московской городской системы здравоохранения лишь один ребенок находится на аппарате, это связано с его основным тяжелым заболеванием центральной нервной системы. В НМИЦ здоровья детей трое детей находятся в реанимации, но ни один из них не подключен к аппарату ИВЛ.

Однако как минимум четыре ребенка в России уже погибли от коронавируса. О двух умерших детях Минздрав РФ отчитался еще 1 мая. С тех пор 18 мая в Новоузенской районной больнице Саратовской области умер шестимесячный малыш. По сообщению областного минздрава, он родился с многочисленными патологиями и долго не получал лечения. Наконец, в одном из федеральных медицинских центров Москвы в конце мая умер девятилетний мальчик. Он заразился новой инфекцией после операции по пересадке печени, и послеоперационное состояние усугубило течение болезни. Долгое время ребенок провел на аппарате ИВЛ, но спасти его не удалось.

О пятом случае стало известно буквально накануне выхода этого материала: в Москве, в Морозовской детской больнице, погибла двухлетняя девочка. Связь ее смерти с новым коронавирусом пока не подтверждена, но примечательно, что сопутствующих патологий у ребенка, судя по всему, не было.

Или легко, или смертельно

До недавнего времени казалось, что болезнь протекает у детей примерно так же, как у взрослых, только легче. По материалам, опубликованным в мае в журнале The Lancet, дети в нынешней пандемии действительно несут наименьшие потери. Пациенты до 18 лет составили только 1,7% случаев заболевания COVID-19 в США, 1,1% – в Нидерландах и 2% – в Великобритании.

Китайская статистика похожа: там только 1% заболевших новым коронавирусом приходится на подростков и столько же – на детей младше десяти лет. Значит ли это, что восприимчивость к коронавирусной инфекции у детей ниже, чем у взрослых, или она такая же, но гораздо чаще COVID-19 у детей проходит бессимптомно, неясно до сих пор. Почему дети болеют легче, тоже не до конца понятно.

– У нас нет ответа почему, – признает директор департамента трансплантации костного мозга и иммунотерапии рака израильской клиники Хадасса профессор Полина Степенски, которая сейчас занимается исследованиями возможных методов иммунного лечения COVID-19. – Одна из причин – может быть, у них меньше рецепторов ACE-2 (ангиотензинпревращающий фермент 2 – белок на поверхности клетки, к которому прикрепляется белок-«шип» нового коронавируса. – Русфонд) в легких, это первое, что мы знаем. Второе – это может быть ответ их иммунной системы. Мы только сейчас начинаем сравнивать ответы иммунной системы разных групп населения на коронавирус, мы знаем, что на другие вирусы дети отвечают по-другому.

Сухая статистика того, как дети переносят коронавирус, дается в недавней обзорной статье китайских ученых, там проанализированы данные 2597 детей по 24 источникам. Возраст известен у 2517 из них. Так, 446 заболевших детей были младше одного года, 593 – в возрасте 1–5 лет, 626 – 6–10 лет, 492 – 11–15 лет, а 335 – старше 15 лет. Из этих 2597 детей 198 переболели бессимптомно, 1181 – легко, 1079 – со средней тяжестью, 113 – тяжело, 23 находились в критическом состоянии и трое умерли.

При этом из 23 критических случаев только у шести детей были серьезные сопутствующие заболеваниями. У одного – почечные камни и гидронефроз, у второго – острый лимфобластный лейкоз и миелосупрессия после химиотерапии, у третьего – инвагинация кишечника, у четвертого – врожденный порок сердца, недоедание, подозрение на наследственные заболевания обмена веществ, у пятого – несколько врожденных пороков сердца, у шестого – недоношенность и острый респираторный дистресс-синдром.

В статье, опубликованной в начале мая в «Журнале Китайской медицинской ассоциации», «Коронавирусная болезнь 2019 года у детей: современное состояние» рассмотрены семь известных на тот момент в мире летальных случаев. Так, в Китае умерли десятилетняя девочка с инвагинацией кишечника и 14-летний мальчик без сопутствующих патологий. В США скончался в отделении реанимации шестинедельный младенец. Сопутствующих патологий у него тоже не выявили. Так же как и у еще четверых погибших от коронавируса детей: 12-летней бельгийской девочки, 16-летней француженки и двух детей – пяти и 13 лет – из Великобритании. Два известных на тот момент российских смертельных случая в поле зрения автора статьи не попали.

Однако в конце апреля появились сообщения о загадочном воспалительном синдроме, будто бы связанном с коронавирусом. Врачи рассказывали о детях, поступавших в больницы с лихорадкой, покраснением глаз, низким артериальным давлением, кожной сыпью, бледной или даже голубоватой кожей и более тяжелыми симптомами – сердечной и полиорганной недостаточностью.

ВОЗ и Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC, федеральное агентство министерства здравоохранения США) назвали это новое состояние мультисистемным воспалительным синдромом у детей (multisystem inflammatory syndrome in children, или MIS-C). Некоторые ученые считают, что причиной воспаления внутренних органов ребенка может быть слишком сильный ответ иммунной системы на вирус. В то же время этот синдром стали сравнивать с токсическим шоком и болезнью Кавасаки – и даже называть его Kawasaki-like disease («болезнь, похожая на Кавасаки»). Симптоматика и правда схожа: все эти состояния сопровождаются лихорадкой, покраснением глаз, кожной сыпью и болями в теле. Токсический шок развивается в результате бактериальной инфекции. Болезнь Кавасаки – воспалительное заболевание, форма васкулита, при которой воспаляются кровеносные сосуды и тем самым обеспечивают постоянную лихорадку и тяжелые осложнения. Этой болезнью чаще страдают маленькие дети, в основном до пяти лет. Причина, по которой врачи связали MIS-C с коронавирусом, в том, что многие дети с этим синдромом, согласно проведенным тестам (и на остатки РНК коронавируса, и на антитела к нему), были заражены новой инфекцией. В одном только Нью-Йорке синдром обвиняют в смерти как минимум троих детей – всего же в штате говорят о 137 подтвержденных случаях такого состояния.

Трагедия в Морозовской

Вплоть до 24 мая российские врачи не фиксировали ни одного случая мультисистемного воспалительного синдрома у детей, однако, как стало известно фактически накануне выхода нашей статьи, 23 мая в Морозовской больнице при очень похожих обстоятельствах умерла двухлетняя Маруся Паршикова. Ее родители, Анна и Матвей, написали о смерти дочери только через несколько дней.

Маруся поступила в инфекционное отделение больницы после семи дней лихорадки, с опухшими и покрасневшими глазами, ярко-красными губами, сыпью на ладонях и стопах. На вопрос матери, похоже ли это на описанный в СМИ синдром Кавасаки, врач в приемном покое сказал, что у ребенка аллергия. У Маруси взяли мазок на COVID-19 и начали лечение антибиотиками. Врачи, по словам матери, исключили опасный синдром после УЗИ сердца, которое «было хорошее», но ребенку становилось все хуже: сыпь расползлась по всему телу, в носу стали лопаться сосуды. Ревматолог заподозрила MIS-C, и Марусе начали давать иммуноглобулин, от которого ей стало лучше (иммуноглобулин используют в лечении болезни Кавасаки для уменьшения воспаления. – Русфонд), но на следующий день, когда эта врач ушла после дежурства домой, ее сменщик отменил назначение.

Девочка задыхалась, у нее не выделялась моча в течение 12 часов, текла кровь из десен, язык был похож на «сухой кровавый кусок мяса» (красный «клубничный язык» широко описан как один из ярких признаков MIS-C. – Русфонд). Девочку перевели в отделение ревматологии – там мать увидела «по-настоящему добрых врачей, которые хотели помочь», на ночь положили в реанимационную палату. Состояние Маруси ухудшалось, ее унесли на подготовку к гемодиализу. «Уносили тяжелого ребенка, который еще хоть что-то мог сказать и даже стал держать бутылочку, а вернули через 40 минут почти бездыханное тело... Что там произошло, я не знаю. Но очень хочу узнать. Дальше интубирование, седация, сутки в этом состоянии и смерть», – написала Анна Паршикова. Увидеть дочь перед смертью ей не дали. «И в завершение у ребенка были обнаружены антитела к COVID-19», – отмечает мать.

Анна Паршикова винит непрофессионализм и черствость нескольких врачей, которые игнорировали ее просьбы часами и не уделяли ребенку достаточного внимания, «лечили анализы», а не Марусю. 28 мая она передала всю информацию Исмаилу Османову.

Оперативных комментариев от Морозовской больницы Русфонду получить не удалось. Только 31 мая, после резонанса в соцсетях и СМИ, Департамент здравоохранения Москвы выпустил официальное сообщение о том, что ведется проверка качества оказания медицинской помощи девочке и для этого создана специальная комиссия. О тесте на антитела к COVID-19, проведенном девочке, который, по словам ее матери, оказался положительным, Депздрав не упоминает, указывая, что окончательный диагноз и причина смерти ребенка будут установлены после вскрытия. Между тем из сообщения ясно, что девочку с признаками системного воспалительного заболевания перевели в профильное отделение ревматологии только после получения отрицательного результата ПЦР-теста на коронавирусную инфекцию. До тех пор она находилась в боксе инфекционного отделения.

Если проверка подтвердит рассказ родителей, то получается, что врачи не распознали опасный синдром и упустили время именно потому, что ждали результаты анализа. И в ожидании теста на COVID-19 не заметили и не вылечили самое опасное для детей проявление этой болезни.