Cито для цитокинов

Как очищение крови помогает больным COVID-19 унять цитокиновый шторм

3 июня в рекомендациях Минздрава по лечению коронавируса появилась новая глава «Экстракорпоральная гемокоррекция». Речь в ней идет, в частности, об удалении из крови цитокинов – информационных молекул, которые у некоторых больных COVID-19 провоцируют цитокиновый шторм – слишком сильную, опасную для жизни реакцию иммунной системы на вирус. В клинике при Северо‑Западном государственном медицинском университете имени И.И. Мечникова (СЗГМУ, Санкт‑Петербург) и некоторых других крупных федеральных больницах уже месяц лечат таким образом тяжелых пациентов с коронавирусом, и нередко это помогает спасти жизнь. Русфонд поговорил с врачами клиники.

Клинику имени Петра Великого, медицинскую базу СЗГМУ, перевели на прием пациентов с COVID-19 в начале мая. Сейчас тут 264 койки для больных коронавирусом, из них 24 в реанимации. Именно тяжелым пациентам, попавшим в реанимацию, может помочь экстракорпоральная гемокоррекция.

На самом деле технологий очищения крови вне тела человека очень много, объясняет заведующая реанимационным отделением клиники Ирина Руслякова: гемосорбция, гемофильтрация, гемаферез, плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, гемодиализ и т. д. Через пару лет мы будем праздновать столетие первого гемодиализа. А некоторые технологии, наоборот, очень молоды. У каждой свои показания и противопоказания. Рассказать подробнее Руслякова просит трансфузиолога Михаила Стрибмана. Но в его голосе я сразу слышу печальную покорность судьбе: он глубоко убежден, что неврач в любом случае ничего не поймет и все спутает.

Поэтому не буду говорить о различиях методов. Общее в том, что кровь забирается из организма, от чего-то очищается и возвращается обратно. Удаляться из крови могут токсины. А могут и элементы самой крови. Например, при лечении сепсиса, одна из составных частей которого – тот самый цитокиновый шторм.

– Мы накопили большой опыт в лечении сепсиса, – говорит Стрибман. – А с тех пор как наша клиника переключилась на борьбу с пандемией, начали с осторожностью использовать эти методы и для некоторых пациентов с COVID-19.

Аппарат для таких процедур – большая коробка, к которой пациента присоединяют с помощью системы трубок. Встроенные насосы прогоняют кровь через колонку внутри прибора – в ней-то и происходит все самое главное. Колонка может содержать сорбент – вещество, которое связывает то, что нужно из крови извлечь. Или фильтр. Или мембрану – есть много видов колонок на разные случаи жизни.

Гемокоррекция может помочь примерно 8–10% пациентов, говорит Стрибман. Важно не пропустить момент для ее начала: обычно он наступает, когда неинвазивная вентиляция легких уже производится, но до искусственной вентиляции легких еще не дошло.

– Обычно мы используем эти технологии, когда есть противопоказания против препаратов, позволяющих бороться с цитокиновым штормом, или если с их помощью нам не удается с ним справиться, – объясняет Руслякова. – Ведь тоцилизумаб (лекарство на основе моноклонального антитела, подавляющее активность интерлейкина-6, одного из главных виновников цитокинового шторма. – Русфонд) эффективен, по разным данным, лишь в 40–80% случаев.

40–80% – это огромный разброс. Но пока нет даже приблизительной оценки эффективности экстракорпоральной гемокоррекции при COVID-19. И так обстоит дело с большинством технологий, связанных с коронавирусом.

– Провести сейчас рандомизированное и тем более слепое исследование невозможно в принципе, – говорит Руслякова. – Мы не можем выбрать контрольную группу пациентов, которым, на наш взгляд, нужна гемосорбция, но не делать ее, чтобы посмотреть, что из этого получится.

В пандемию врачам часто приходится возвращаться к тому, что доказательная медицина как будто оставила в прошлом, – опоре на собственные ощущения, а не на клинические исследования. В Клинике Петра Великого видят улучшение у больных, которым проводят гемокоррекцию. У коллег из некоторых других больниц похожие чувства.

– Есть ощущение, что благодаря этим технологиям пациенты с COVID-19 выздоравливают быстрее, – говорит анестезиолог-реаниматолог из московского НМИЦ хирургии имени А.В. Вишневского Артем Клеузович. – Правда, зачастую эффект носит временный характер. Более перспективно сочетание нескольких технологий.

В очередной версии рекомендаций Минздрава по лечению COVID-19, вышедшей 3 июня, сказано, что при тяжелом течении COVID-19 и дыхательной недостаточности из-за цитокинового шторма рекомендуется «рассмотреть возможность селективной гемосорбции цитокинов», то есть удаления из крови тех цитокинов, которые этот цитокиновый шторм усиливают.

Похожие рекомендации есть во многих странах. Но чтобы оценить результаты такого лечения, нужно обобщить данные многих пациентов. А в России эта процедура доступна только в нескольких федеральных центрах. В Петербурге, например, помимо Университета имени И.И. Мечникова это Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова. Аппараты для таких технологий стоят от 2 млн руб. Очень дорогие расходные материалы – от 25 тыс. до 200 тыс. руб. на процедуру, говорит Клеузович.

– Рисковать дорогостоящей процедурой тяжело, если эффективность пока не доказана. К тому же иногда бывают осложнения, – добавляет он.

Во-первых, информация о результатах лечения накапливается медленно, и это тормозит широкое применение методики. Во-вторых, самих расходных материалов не хватает.

Фото: Клинический госпиталь на Яузе/youtube.com