Почки-матери

Как оперировали ребенка, у которого по недосмотру врачей год не работали почки

Пересадка почки – самая частая из операций по трансплантации. В России три из пяти пересаженных органов – почки. Но часто – не значит без проблем. Государство оплачивает сами операции, но не берет на себя расходы на лекарства, без которых трансплантация наполовину теряет смысл. На эти препараты Русфонд ежегодно собирает 10 млн руб. Кроме того, качество и сама возможность трансплантаций сильно зависит от региона и от клиники. Со всем этим корреспондент Русфонда столкнулся во время всего лишь одной операции.

Я еще ни разу не видел, чтобы операцию делали совершенно здоровому человеку. А Ангелина – стройная высокая 28-летняя женщина – абсолютно, вызывающе здорова. Она лежит на операционном столе, беззащитно раскинув руки, и все показатели: пульс, дыхание, электрокардиограмма – только подчеркивают, насколько у нее все в порядке. Кажется просто варварством вмешиваться в работу этого организма. Но в смежной операционной – ее трехлетний сын Артемий. Он уже год живет фактически без почек, на диализе. А для маленьких детей два-три года на диализе – максимум.

В оперирующей бригаде – трансплантолог Михаил Каабак, хирург Надежда Бабенко и еще один молодой, жизнерадостный хирург, во время операции рассказывавший про свою собаку.

Спокойно смотреть, как разрезают человека и проникают внутрь него, мне обычно помогает любопытство. Ты своими глазами видишь, как удивительно, тонко и остроумно все в нас устроено. Однако «добывание почки» возможностей изумляться поначалу не предоставляет. Виден только разрез в левой части живота, края которого старательно растягивают ассистенты. А Михаил Каабак, засунув в разрез руку, совершает ею какие-то непонятные вращательные движения. Чтобы добраться до почки, хирургу приходится отодвигать хитросплетение кишок. Сама почка, вся окутанная жировой и соединительной тканью, висит на задней поверхности брюшины. Выделить ее, то есть очистить от всех наслоений – целая задача.

Но вот в разрезе на животе, как рыба в «Старике и море», начинает все чаще мелькать то, ради чего все это затевалось, – большая нежно-розовая почка. С телом ее теперь соединяют всего три трубки: вена, артерия и мочеточник. И в этот момент операция вдруг останавливается.

Почечный стресс

Почка – очень чувствительный орган, объясняет паузу Михаил Каабак. Выделение из окружающих тканей, очистка вызвали у нее стресс. Она вся сжалась – она сейчас не в том состоянии, чтобы хорошо перенести трансплантацию. Некоторым людям, чтобы восстановить душевное равновесие и забыть о неприятностях, надо целиком погрузиться в работу: у почки так же. Михаил Каабак просит анестезиологов ввести дополнительный объем жидкости в кровеносное русло и таким образом побуждает почку начать работать, чтобы вывести лишнюю жидкость в виде мочи. А у хирургов пока перерыв.

Тёма, объясняет Михаил Каабак, родился с искривленным, суженным, запутанным мочеиспускательным каналом (канал, ведущий мочу от мочевого пузыря). Моча едва вытекала, пузырь почти не опорожнялся. Катетер, который поставили вскоре после рождения, не решал проблему. Дело было в Омске. Мама Ангелина ходила по врачам, но ничего не менялось. В семь месяцев мальчику сделали большую операцию: вывели мочеточники из почек наружу, по бокам в районе талии, полностью выключив мочевой пузырь из системы. А еще через пару месяцев перевели на диализ, потому что даже с такой простой схемой мочеотделения почки почему-то не работали.

Диализ – это возможность выводить из организма продукты жизнедеятельности без помощи почек. Это возможность не умереть, даже если почки вообще не работают. Именно благодаря диализу почка – самый часто пересаживаемый орган. Дело в том, что других органов пациенты часто просто не успевают дождаться: искусственную печень и полноценное искусственное сердце еще не изобрели. В 2017 году в России сделали 1896 органных трансплантаций. 1175 из этих органов – почки. 438 – печени. 252 – сердца. 25 – легкие. 6 – поджелудочные железы.

Взрослые могут жить на диализе долгие годы. Но даже самые сложные и продвинутые системы не могут заменить маленькую почку полностью: вместе с вредными веществами диализ вымывает и нужные. Для растущего организма это оказывается губительным. Маленькие дети могут прожить на диализе два-три года, говорит Михаил Каабак. Тёме надо было торопиться. Но на пути к трансплантации его маме Ангелине предстояло решить еще множество самых неожиданных проблем.

Все худшее – детям

А между тем почка после получасовой паузы наконец перестала стрессовать и заработала. Теперь ее можно отделять. Михаил Каабак и Надежда Бабенко занимаются этим, а молодой хирург отходит к маленькому столу в углу, берет большой кусок льда, раскалывает его на части и начинает яростно натирать их на терке. «Наше ноу-хау, обычная икеевская терка, мы их десятками закупаем», – объясняет Надежда. Почку выкладывают в лоток. Михаил Каабак явно доволен: «Конечно, мы исследовали ее работоспособность заранее, но здоровый орган можно узнать даже вот так, на вид и на ощупь. Видите, какая она розовая и упругая». Почку кладут в натертую ледяную кашу: ее нельзя сразу пришивать, сначала надо подготовить – как следует промыть и охладить. Надежда Бабенко заливает жидкость через артерию, а вытекает она через вену. Сначала красная, потом розоватая, потом бесцветная. «Смотрите, фокус», – вдруг говорит хирург. Зажимает на несколько секунд вену, потом быстро раскрывает пинцет. Пшик! И из вены стреляет вверх маленький фонтанчик. На самом деле это никакой не фокус, а проба, позволяющая выявить дефекты в стенке вены. Дефектов нет. Чисто отмытую почку бережно, как младенца, заворачивают в стерильную ткань и несут в соседнюю операционную. Зашивать Ангелину остается только один молодой хирург.

«Эта почка – худшая из двух имеющихся, – говорит Каабак. – У нас с донорами обычно бывает два серьезных разговора. О том, добровольно ли они пошли на донорство, и о том, какая почка лучше». Сомнения в добровольности – не наш случай. Так бывает, когда все наоборот: ребенок (уже взрослый, конечно, ребенок) хочет отдать почку кому-то из родителей. Ведь донорской почки можно ждать годами, а жизнь на диализе, когда ты несколько раз в неделю по четыре-пять часов проводишь в диализном центре, не каждому подходит. Так и возникает идея попросить орган у собственного ребенка. В принципе-то одной здоровой почки для полноценной жизни достаточно. Хирурги говорят, что у многих людей от рождения одна почка, а они даже не знают об этом. Отказать трудно, это очень сложная этическая проблема. И все-таки донация должна быть добровольной, а не добровольно-принудительной, уверен Михаил Каабак. «Мы на всякий случай предлагаем таким донорам найти у них болезнь, несовместимую с донорством», – признается хирург. Некоторые соглашаются.

С почкой от родителя ребенку все наоборот: ребенку хотят отдать все самое лучшее, в том числе лучшую, более работоспособную из двух почек. Не выйдет, говорит хирург. Донор – здоровый человек, и никак нельзя, чтобы в результате операции он стал больным. Уговаривать хирургов бессмысленно: ребенку всегда достанется худшая из двух родительских почек.

Ямка для почки

У Тёмы, лежащего на столе в соседней операционной, два разреза – справа и слева. Дело в том, что неработающие почки при трансплантации удаляют (это сделала вторая бригада хирургов). Не для того, чтобы освободить место, а потому, что со временем они могут переродиться, малигнизироваться. «Мы не умеем делать так, как природа, – не можем подвесить почку, – говорит Надежда Бабенко. – Мы ее укладываем в углубление тазовой кости, так называемую подвздошную ямку». Укладыванию почки предшествует долгая швейная работа. Гораздо более долгая, чем при обычной трансплантации.

Дополнительная проблема Тёмы в том, что ему надо исправить мочеиспускательный канал: сделать так, чтобы моча текла по нему свободно. Для этой работы используют материнские «запчасти» – кусочки мочеточника, взятые у Ангелины вместе с донорской почкой. Это очень долгая и кропотливая работа. Ангелину давно зашили и увезли в реанимацию, а над Тёмой хирурги все работают и работают. Зато теперь у него все устроено как надо. Единственная почка работает, а моча наконец-то вытекает туда же, куда у всех мальчиков. Он сможет пойти в самый обычный детский сад и в самую обычную школу. Штука в том, что все это произошло не благодаря сложившейся в трансплантологии системе, а скорее вопреки.

Тихая смерть

Почки у Артемия при рождении были в порядке, объясняет Михаил Каабак. Они, видимо, погибли из-за запоздавшего лечения. Почка умирает тихо: она не подает никаких сигналов, не болит. Часто проблему замечают, когда от возможностей фильтровать кровь остается каких-то 10%. Почки Артемия с самого рождения отравлялись продуктами собственного выделения: моча не могла вытекать из мочевого пузыря куда нужно, поэтому поднималась обратно вверх. Когда ему в семь месяцев «отсоединили» почки от мочевого пузыря, было уже слишком поздно, говорит хирург.

Как так получилось, Ангелина смогла рассказать мне через пару недель после операции. Восстановилась она очень быстро: «Я же все-таки спортсменка, – объясняет она, – кандидат в мастера спорта по легкой атлетике, раньше занималась спринтом». Год, предшествующий операции, дался ей гораздо тяжелее, чем само донорство. Первые месяцы жизни Тёмы она, по совету врачей, совершала много действий, смысл которых был ей непонятен. Например, промывала малышу мочевой пузырь, что было очень болезненно и никак не меняло его состояния. Лишь когда почки окончательно отказали, она поняла, что надо расширить круг консультантов. Ангелина стала изучать варианты трансплантации, советовалась с разными врачами, связывалась с клиниками. От трупной трансплантации отказались: непонятно, сколько ждать, а качество такой почки все-таки хуже.

Поначалу предполагалось, что донором станет папа Тёмы, он сам это предложил. Но местный врач-нефролог вдруг проявила инициативу: «Да ты вообще понимаешь, что делаешь? Ребенка не спасешь и сам останешься инвалидом», – примерно так она комментировала его решение. После такой атаки решимость отца ослабла, и Ангелина решила стать донором сама. «Мне не очень хотелось, – признается она. – Я еще рожать собираюсь. Вообще я самая младшая в семье из семи детей. У меня три брата и три сестры. Это же 12 почек! Почему-то я думала, что кто-то из них согласится. Но нет. Хотя они и живут не в Омске, в деревне. Им сложно, понимаю».

Пробивная сила

Чтобы воспользоваться услугами российской медицины, нужна решительность и энергия. Ангелина начала обследоваться как будущий донор, одновременно искала клинику для трансплантации, собирала деньги через местный благотворительный фонд, выясняла с ним отношения, потому что фонд деньги собрал, а передавать средства для покупки препаратов не торопился. Сама операция делается за счет государства, но современные препараты-иммуносупрессоры оно не оплачивает. Если их использовать, пересаженная родственная почка может прослужить лет тридцать. А если нет – всего десять. Есть за что бороться. А еще Ангелина готовилась к переезду в Москву и срочно распродавала на Avito все, что можно было продать: «Не для того я отдаю ребенку почку, чтобы его в Омске загубили».

Среди прочего Ангелина отправила документы в НМИЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика Шумакова. Это, можно сказать, головной институт в системе российской трансплантологии. Его возглавляет главный трансплантолог Минздрава России Сергей Готье, здесь делается больше трансплантаций, чем в любом другом центре. В 2017 году у Шумакова пересадили 503 органа, в идущем на втором месте НИИ Склифосовского – 308, а в МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского (третье место) – всего 70. «Почку мы вам пересадим, – сказал заместитель Готье, который занимался Тёмой и Ангелиной, – но писать вы будете как и раньше, сбоку. Может быть, потом вам и удастся что-то переделать – но это уже к урологам, не к нам». Омские врачи поддержали московских коллег: мочевой пузырь уже год не работает и едва ли его можно восстановить.

Ангелина почему-то не поверила врачам и стала искать дальше. Так она и попала к Михаилу Каабаку. Но я совершенно не представляю себе, кто бы еще смог проделать такой путь. «Я получаю пенсию за Тёму 22 тыс. руб. Но не трачу – это его деньги. Квартиру мы сняли, муж уже нашел работу в Москве, – подводит итог Ангелина. – То, что он тогда передумал насчет почки, – это не разлад в отношениях. Так, трещинка».

Фото Евгения Фельдмана