Медицина

Брак в расчетах

Даже врачи не всегда разбираются в медицинской статистике, что уж говорить о пациентах

Едва ли кто-то сомневается, что официальной медицинской статистикой часто и успешно манипулируют. Но иногда дело гораздо проще: факты искажаются до неузнаваемости просто потому, что никто не понял, что значат цифры, которые их описывают. Бесполезная процедура наполняется глубоким смыслом, небольшая вероятность заболеть превращается в готовый диагноз, судьбы рушатся.

«Девочки, я просто в шоке, – написала 24 марта прошлого года в своем журнале на сайте baby.ru Анастасия В. – Вчера получила результаты скрининга и проревела весь день и всю ночь <…>. У меня высокая вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна! <...> Показатель 1:60». Baby.ru – одна из крупнейших площадок Рунета для обсуждения всего связанного с детьми. Анастасия получила множество ответов. Слов поддержки. Предложений пересдать биохимию. «Вообще не сдавать этот дурацкий анализ». Историй о том, как анализы были плохие, а ребеночек родился здоровый. Советов «подумать, прежде чем сохранять больного ребенка». Заверений, что это вообще не анализ, а туфта. Не обсуждалась только одна вещь – конкретные цифры.

5%, или почти все

Синдром Дауна вызывается появлением лишней копии 21-й хромосомы, это одна из самых распространенных геномных патологий. Поэтому почти во всех странах беременные женщины обязательно проходят скрининг на это, а заодно и на несколько более редких заболеваний. Стандартный скрининг состоит из двух исследований – ультразвука и биохимии (анализа крови на определенные маркеры). По их результатам специальная программа вычисляет вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна. Если она выше 1:100, женщина попадает в группу риска, и после консультации с генетиком ей могут предложить еще одно исследование, на этот раз инвазивное, с забором клеток для анализа прямо из матки.

Анастасии и ее собеседницам было не до математики. Но любой скрининговый тест – это не диагноз, а лишь некоторая вероятность заболевания. От теста требуются две вещи: он должен давать положительный результат, если «скринингуемый» болен, и не давать его, если здоров. Представьте: перед вами 200 человек, 100 из них больны гриппом, 100 совершенно здоровы. А вы умеете проводить тест на грипп. Насколько он хорош? Если тест позволил вам обнаружить 85 больных из 100, его чувствительность составляет 85%. Для начала неплохо. Но тест может ошибиться и в другую сторону, как бы перестраховаться: признать больными тех, кто на самом деле здоров. Это так называемые ложноположительные результаты. Допустим, их 5%, то есть пять из сотни здоровых людей ваш тест назвал больными. Человек, получивший положительный результат, подумает что-то вроде «Вот черт! У меня почти наверняка грипп». И будет прав, ведь из 90 человек, которые признаны больными (85 + 5), ложноположительных всего пятеро.

А теперь вернемся к синдрому Дауна. Надежность российского пренатального скрининга сейчас такая же, как в нашем эксперименте с гриппом: он замечает, по разным оценкам, от 80% до 90% беременностей с синдромом Дауна и при этом ошибочно приписывает синдром примерно 5% беременностей. Разница лишь в одном: беременностей без синдрома Дауна намного больше, чем с ним. На один плод с синдромом приходится от 600–700 до 1000 плодов без него. Это очень важно. Это приводит к результатам, поверить в которые поначалу почти невозможно. Проведем еще один мысленный эксперимент.

Скрининг на синдром Дауна проходят 6000 беременных женщин. Анастасия В. – одна из них. Мы знаем, что распространенность синдрома Дауна в этом регионе – один случай на 600. То есть плод с синдромом Дауна окажется примерно у 10 женщин из 6000. Весьма вероятно, что 1–2 из них тест не заметит, ведь его чувствительность составляет 85%. То есть «истинно положительных» результатов будет 8–9. А что насчет ложноположительных? Тест ошибочно приписывает синдром Дауна 5% здоровых плодов. А здоровых-то плодов у нас почти 6000. Соответственно, 5% от этого числа – 300. Стольким женщинам тест покажет ложноположительный результат. То есть всего «положительных» 308 или 309, а «истинно положительных» среди них всего 8–9. Вероятность попасть в эту маленькую группу у Анастасии составляет примерно 3%. Тест оказывается совсем не таким надежным, как можно было ожидать.

Удивительное рядом

Результаты могут быть еще более удивительными. Представим себе тест, который лишь у одного из сотни здоровых ошибочно диагностирует болезнь. Но сама болезнь очень редкая, ее находят лишь у одного из 100 000 граждан. Так что среди 100 000 человек один окажется «истинно больным», а целая тысяча (1% от 100 000) – ошибочно диагностированными. То есть вы взяли отличный надежный тест, который ошибается всего в 1% случаев, нашли у себя болезнь, а на самом-то деле вероятность, что вы больны, – всего 0,1%. Хотя, если взглянуть немножко по-другому, все это не так уж удивительно. Скрининговый тест – это своего рода предсказание. А ведь правильно предсказать наступление весьма вероятного события гораздо проще, чем чрезвычайно редкого.

25 марта, на следующий день после получения результатов, Анастасия В. пошла на прием к главному врачу женской консультации. Он «ничего вразумительного не сказал»: все, что нужно, написано в карте, обсуждать тут нечего, надо пойти на прием к генетику и, скорее всего, в дальнейшем сделать инвазивное исследование. Насколько сильно ей надо бояться, врач не объяснил. И страдания, сопровождаемые многочисленными советами участниц конференций baby.ru, продолжались.

«Многие женщины оказываются в такой же ситуации, как Анастасия. Ужас, который они испытывают, получив результаты теста, объясняется прежде всего недостатком информации, – считает врач-генетик московского Медико-генетического научного центра (МГНЦ) Наталья Семенова. – Результат скрининга они воспринимают как диагноз. Но скрининг и диагноз – разные вещи. Нужно, чтобы им объяснили, что врачи делают, зачем делают и какие в принципе возможны исходы». Но с врачами тоже проблемы.

Статистика – элемент медицины

Известный американский инфекционист Марк Крислип, руководитель отделения инфекционных заболеваний сети госпиталей Legacy Health, считает правильное понимание статистики необходимым, но до сих пор недостаточно развитым элементом доказательной медицины. И добровольно занимается «медико-статистическим ликбезом». «Пять из четырех американцев не понимают статистики» – умышленно бессмысленное название одного из его программных постов на эту тему. Честно признаваясь, что и сам не очень дружит со статистикой (даром что инфекционист и работает с цифрами), Марк пытается выделить главные точки, где рождается непонимание. Скрининг редких болезней – одна из таких точек. Врач приводит в пример болезнь Лайма, которую переносят клещи: «Болезнь Лайма так редко встречается у нас в Орегоне, что положительный результат теста почти наверняка окажется ложноположительным, даже если уровень надежности теста исключительно высок».

Показательные истории на тему непонимания приводит и группа авторов статьи «Как помочь докторам и пациентам понять статистику здравоохранения». Одна из них демонстрирует уровень просвещенности самих врачей в сфере медстатистики. Один из авторов статьи как-то проводил тренинг группы маммологов – случайно или нет, но он не указывает, когда и где конкретно это происходило. Перед обучением он предложил врачам решить несложную задачку.

Дано:

1. В некотором регионе вероятность рака груди у женщин составляет 1%.
2. Если у женщины рак груди, вероятность, что скрининг его обнаружит, составляет 90%.
3. Если у женщины нет рака груди, вероятность, что скрининг все же покажет его наличие, составляет 9%.

И теперь вопрос. У женщины положительный результат скрининга. Каковы шансы, что она действительно больна?

А. Примерно 81%.
B. Из 10 женщин с позитивным результатом маммографии рак находят у 9.
C. Из 10 женщин с позитивным результатом маммографии рак находят у одной.
D. 1%.

47% маммологов выбрали вариант А, 13% – B, 21% – C, 19% – D. Правильный ответ – C.

Генетик, к которому Анастасия В. отправилась после визита к врачу, тоже ничего понятного для нее не сказал и отправил на инвазивную диагностику. Инвазивная диагностика создает некоторый риск выкидыша – примерно 1%. Анастасия на инвазивную диагностику не пошла: у нее предыдущая беременность и так закончилась выкидышем. А в октябре, так и не разобравшись в хитросплетениях медстатистики, родила здоровую девочку.