Они здесь больше не работают

Антибиотики теряют эффективность, особенно в России

На недавней конференции Futuremed в Петербурге специальная сессия была посвящена проблеме антибиотиков. Время, как известно, работает против них: чем дольше препарат используют, тем чаще встречаются штаммы бактерий, которые его не боятся. Если так пойдет дальше, медицина повернет назад: миллионы людей будут гибнуть от болезней, которые раньше были излечимы. Русфонд часто собирает деньги на препараты, которые государство не оплачивает, но которые могут существенно улучшить состояние больных детей. Среди этих препаратов есть и антибиотики, так что тема антибиотикорезистентности для нашего фонда важна.

Обычно медицина будущего предстает в докладах и на обсуждениях в виде заманчивых фантазий – до их воплощения хочется поскорее дожить. Но компания «Инвитро», организатор ежегодной Futuremed в Петербурге, начала конференцию с антиутопии. Суть проблемы известна: бактерии очень быстро приспосабливаются ко всему – в том числе и к лекарствам против самих себя. Этому помогает и быстрая смена поколений – за полтора года у бактерий может смениться примерно столько поколений, сколько у человека за миллион лет – и другие механизмы. Например, горизонтальный перенос генов: бактерии могут получать генетический материал не от своего «родителя», а от бактерии другого вида, заодно приобретая от этого донора и резистентность к какому-то антибиотику.

ВОЗ регулярно собирает данные о резистентности. В частности, изучает, как работают в разных странах восемь самых распространенных пар «бактерия + нацеленный против нее антибиотик». Например, «пневмококк + пенициллин».

Различия между странами огромны. В среднем по Европе резистентность к антибиотикам составляет 17%. На юге материка – в Италии, Греции, Португалии – около 35%. В Бразилии, Индонезии, России, по разным данным, от 40% до 60%. А по отдельным парам «бактерия + препарат» доходит до 80–90%.

Проблемой антибиотиков в Восточной Европе и Центральной Азии занимается особая подструктура ВОЗ, в ее отчетах есть данные и по России. Часто не очень приятные. Например, о резистентности кишечной палочки к цефалоспоринам (это один из самых больших классов антибиотиков). Кишечная палочка может быть безобидным обитателем кишечника, но вызывает инфекции кровотока и мочевыводящих путей. В большинстве стран Европы ее резистентность составляла, по данным за 2017 год, от 10% до 25%. В Болгарии, Словакии и еще нескольких странах была больше 25%. А в России превысила 50%. К одному из антибиотиков, направленных против клебсиеллы, возбудителя пневмонии, резистентность в России уже достигла, по данным ВОЗ за прошлый год, 91%. То есть девяти из десяти больных он не поможет. Сейчас по вине антибиотикорезистентности в мире умирает примерно 700 тыс. человек ежегодно. Если ничего не делать, к 2050 году таких смертей, по прогнозу ВОЗ, будет 10 млн в год.

Бактерии разных стран

Виноваты и врачи, и пациенты, рассказал Михаил Самсонов, директор медицинского департамента компании «Р-Фарм»: «Врачи нередко прописывают антибиотики „на всякий случай“ – например, при вирусной инфекции, против которой антибиотики бессильны. Бывает обоснованная профилактика – скажем, чтобы избежать сепсиса при удалении зуба. А вот высокая температура в течение недели – повод не к назначению антибиотика, а к проведению исследований». К этому добавляется самолечение. Исследования на такую тему ведутся постоянно – но не в России. Очень большой систематический обзор был сделан в 2011 году. В это «исследование исследований» вошло 117 работ. Различия по странам оказались очень велики: 3% антибиотиков принимаются без назначения врача в Скандинавии, Голландии, Бельгии, Великобритании, 4% – в Израиле, 19% – в Италии и Испании, 30% – в Польше и Литве, 46% – в Бразилии, 62% – во Вьетнаме. И наконец, 100% – в Нигерии и Судане. Российской статистики ни в одной из работ не нашлось, но лидерство нашей страны в сфере антибиотикорезистентности о чем-то явно говорит.

Создание новых антибиотиков взамен утративших эффективность – не выход, потому что скорость привыкания инфекции к старым препаратам сильно превышает скорость разработки новых. Но есть множество способов борьбы с излишним прописыванием и приемом антибиотиков. Так, во Франции несколько лет назад закончилась программа, по которой врачи получали денежное вознаграждение, если снижали количество выписанных антибиотиков на 10% относительно среднего уровня. В результате потребление антибиотиков по рецепту удалось сократить на 6%. Эту программу по понятным причинам много критиковали. В Дании долгое время работала схема, когда большинство антибиотиков невозможно было получить бесплатно по страховке – доплата покупателя порой превышала 40% от цены. Таким способом в процесс контроля вовлекался пациент. В Швеции поступили тоньше: поощряли выдачу рецептов на антибиотики узконаправленного действия, которые меньше способствуют развитию резистентности, чем препараты широкого спектра.

В России в 2017 году была принята «Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности», а через два года, в марте 2019-го, был утвержден план мероприятий на 2019–2024 годы по реализации этой стратегии. Мероприятия масштабны. Например: «Создание правовых оснований для предупреждения и преодоления распространения антимикробной резистентности...», «Создание условий для повышения уровня подготовки медспециалистов, в том числе разработка, внедрение и актуализация образовательных программ высшего профессионального образования...» и т. д. Судить об эффективности мер опрошенные нами врачи не берутся, потому, в частности, что еще не знакомы с содержанием этого плана.

Съесть или переделать

Кусочек светлого будущего в обсуждении скорой смерти антибиотиков все-таки проглядывал. Этим препаратам намечаются замены. «Интересна тема бактериофагов», – рассказала Марина Вершинина, ведущий научный сотрудник НМИЦ здоровья детей, более известного по старой аббревиатуре НЦЗД. Бактериофаги, «поедатели бактерий», поселяются внутри них и разрушают изнутри. «Многие несептические заболевания лечат с помощью бактериофагов удачнее, чем антибиотиками. Этот метод развивается в Институте имени Гамалеи, он практически не дает осложнений», – утверждает Вершинина. «"Правильные" бактериофаги нелегко подобрать, и это персонализированная терапия, ограничивающая скорость начала лечения», – говорит Самсонов из «Р-Фарм». Его интересует другой способ – генное редактирование бактерий, с помощью которого можно или снова сделать их чувствительными к антибиотикам, или уменьшить их патогенность.

Но новым может оказаться и хорошо забытое старое. В Голландии, где очень жесткий контроль за приемом антибиотиков, нередко хорошо работают старые препараты, которым в других странах уже пришлось искать замену. А участвовать в борьбе с резистентностью может буквально каждый. Врачи призывают к сознательности и вполне обоснованно пугают. Если вы пьете антибиотики на всякий случай и по совету приятелей, «допринимаете» препараты, оставшиеся в аптечке с прошлой болезни, не доводите курс до конца – вы выращиваете новые поколения резистентных бактерий. Главным объектом их атаки станете вы, потом ваши домашние, сослуживцы, потом – все.