28.08.2018
Общество
Зарплата Гиппократа
Почему Росстат мало знает о доходах медиков и сколько они на самом деле зарабатывают
Государственные клиники последнее время лихорадит. «В НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина в год перед выборами зарплаты стали стремительно расти и у некоторых добрались до 200 тыс. в месяц», – рассказывает хирург-онколог, бывший сотрудник НМИЦ. Два года назад доктор перешел в частный сектор на зарплату 120 тыс. руб., но сохранил связи с коллегами и во время беседы даже звонил им, чтобы уточнить цифры. С марта этого года «стало совсем плохо, те же самые люди стали получать по 60–70 тыс.», многих вывели за штат и перевели на полставки при том же объеме работы. Хотя у некоторых высокая зарплата сохранилась. «На вопросы про деньги начальство отвечает очень уклончиво, – рассказывает онколог. – А недавно на большой конференции сказали так: "У вас мало больных лежит, значит, плохо работаете, надо больных искать. А пока – денег нет, но вы держитесь". Кажется, что руководство и само не очень представляет, как работать дальше, и пытается все проблемы свалить на врачей».
Только к лету врачей стали выборочно возвращать на полную ставку. Заодно «почистили» внутренних совместителей: коллеге моего собеседника, который ухитрялся работать на три ставки, пришлось отказаться от одной из них. В «детской» части института на Каширке – НИИ детской онкологии и гематологии – накануне выборов простой врач получал 100–120 тыс. руб., старший научный сотрудник – 135 тыс., ведущий врач – 150–170 тыс., завотделением – 150–180 тыс. После выборов зарплаты упали – правда, не так резко, как во «взрослой».
Вот еще пример. «Я оперирующий хирург, а по штату числюсь научным работником, – рассказывает сотрудник РНЦХ имени академика Б.В. Петровского. – В год перед выборами зарплата у меня выросла почти вдвое, до 100 тыс. руб. В самом конце 2017-го дали гигантскую 13-ю зарплату: вместе с декабрьской получилось около 400 тыс. У нас в государственных клиниках сложная система расчета, размер зарплаты всегда некоторая неожиданность. У нас тогда начинался новый проект – я подумал, повышение связано с ним. Оказалось, нет: сейчас зарплата моя опять снизилась примерно до 70 тыс.».
Истоки зарплатных скачков – не то чтобы секрет. Медицинской отрасли нужно было срочно выполнять указ президента, по которому к 2018 году в каждом российском регионе средняя зарплата врачей государственных клиник должна вдвое превысить просто среднюю зарплату. В первом квартале этого года только в пяти российских регионах зарплаты медиков оказались на несколько процентов ниже установленной планки. Зато во многих – превысили ее на десятки процентов. Рекордсменом стала Пензенская область, где врачи сейчас получают в 2,4 раза больше прочих граждан.
Данные о зарплате врачей, учителей и прочих попавших в майские указы 2012 года для удобства контроля объединены в отдельном блоке на сайте Росстата. «Эта статистика несомненно верна, ведь мы просто собираем данные о зарплатах и численности штата, а затем делим первое на второе», – объясняет сотрудник отдела статистики численности и заработной платы работников по категориям и профессиональным группам Росстата Евгений Бондарь. И все-таки цифры во многом определяются методом.
Гримасы статистики
В Росстате в свое время было много споров о том, как правильно считать, рассказывает Бондарь. Взять, например, совместительство: у врачей, как правило, больше одного места работы. Но как не посчитать одного и того же человека дважды? Решили учитывать зарплату врачей только по основному месту работы. Расчеты упростились, однако получилось, что для поднятия общего уровня зарплаты в учреждении достаточно просто вывести за штат несколько низкооплачиваемых сотрудников.
Но есть у этой статистики и более серьезная проблема. «Если вы хотите узнать, каково в целом благосостояние врачей, средняя зарплата не будет для вас статистически значимым показателем, – объясняет аналитик АО «Открытие Брокер» Тимур Нигматуллин. – Потому что большинство работников получает меньше этой цифры». Представьте себе крошечный регион, в котором вся медицина – десять сельских врачей, зарабатывающих от 10 до 15 тыс. руб. в месяц. Их средняя зарплата – 12–13 тыс. руб. Приходит время выполнить майские указы, и в единственный город региона приглашают одного врача с зарплатой 120 тыс. руб. в месяц: средний заработок по региону увеличивается вдвое.
Чтобы оценить уровень жизни, обычно используется не средняя зарплата, а медианная, говорит Нигматуллин. Эта цифра делит всех работников на две равные половины: меньше нее зарабатывает столько же человек, сколько и больше. В нашем воображаемом регионе медианная зарплата до реформы составляла 12–13 тыс. руб. и после введения одной ставки городского врача почти не изменилась бы. Но рассчитать медианную зарплату сложнее, чем среднюю: нужны не количество работников и общий объем денег, а данные о зарплате каждого. А главное, говорит Нигматуллин, медианная зарплата, как правило, ощутимо ниже средней, и это один из признаков расслоения населения по доходам. Медианную зарплату Росстат тоже считает – но не применительно к бенефициарам указов 2012 года. В 2017 году средняя зарплата в России составила 38 900 руб., а медианная – лишь 28 300, почти на 30% ниже. Если экстраполировать эти цифры на врачей, получится, что московская медиана для них около 100 тыс. руб., а общероссийская – немного больше 50 тыс.
В мире для оценки благосостояния обычно используется именно медианная зарплата, поддерживает коллегу Марсель Салихов, руководитель экономического департамента Института энергетики и финансов. Ее регулярно применяет Управление экономики и статистики США, данные о медианных зарплатах работников любой специальности можно увидеть, например, на сайте payscale.com. По информации этого сайта, сейчас медианный доход врача общей практики (что-то вроде семейного доктора) составляет в США $139 038 в год до уплаты налогов. Налогообложение физлиц в США изощреннее российского – общую сумму налогов можно лишь прикинуть. Наш герой живет в Алабаме, у него двое детей, жена не работает. Он получит налоговый вычет по несколько тысяч долларов за каждого из троих иждивенцев, исключит из налоговой базы проценты по ипотеке и ряд расходов на недвижимость, многие медицинские траты и пр. Допустим, он вычтет из налогооблагаемой базы $29 тыс. С оставшихся $110 тыс. придется заплатить $21 800 федеральных налогов – с неженатого взяли бы больше, зато если бы жена работала, пара декларировала бы доходы совместно по сниженной ставке. Местные налоги в Алабаме божеские – 2–5%. Пусть на них уйдет $3200. Итак, врачу останется $114 тыс. в год, или $9500 в месяц, или 650 тыс. руб. в месяц чистыми по курсу ЦБ на 24 августа.
Хорошим показателем уровня жизни служит и так называемая модальная зарплата, добавляет Нигматуллин: отсекают очень низкие и очень высокие зарплаты и оставляют только те, которые встречаются чаще всего. Результат этой математической операции плачевен. В 2016 году, приводит пример аналитик, модальная зарплата всех работающих в целом по стране составила 17 600 руб. – вдвое меньше средней.
Звезды и ставки
Раз статистика Росстата не показательна, остается спросить самих врачей. Зарплата врача редко бывает неизменной от месяца к месяцу. В частной медицине сумма обычно состоит из двух частей: базовой ставки и процента от того, что врач заработал для клиники. «У нас специалист обычно получает 30% от цены приема, – говорит руководитель подразделения московского многопрофильного медицинского центра. – Это средняя для отрасли цифра. У звезд, которые одним своим именем могут увеличить популярность клиники, процент может доходить до 50. Причем просто врач вполне может получать больше заведующего отделением».
При ставке 1500 руб. за прием и полном рабочем дне за месяц можно принять 200 человек и заработать 300 тыс. руб., говорит моя собеседница. Но 200 человек – это очень много. Для этого врач должен быть и весьма востребован, и нацелен именно на зарабатывание, то есть должен отказываться от сложных случаев. «Если это сопли и вакцинация, объем набрать легко. Другое дело, что это неинтересно», – говорит доктор. Показательный случай произошел с детским врачом еще одной московской сетевой клиники. Педиатр пользовалась популярностью, запись была чуть не на месяц вперед, руководство повысило плату за ее прием, оставив ей те же 30%. «При пятидневной неделе у меня бы выходило 200 тыс. руб. чистыми, – признается врач. – Но я работала два дня в неделю и все равно скучала. В педиатрии чаще работаешь не с болезнями, а с повышенной тревожностью родителей». Вместо того чтобы увеличить нагрузку, доктор сменила сферу деятельности и занялась дополнительным образованием врачей.
От отрасли медицины зависит, насколько связаны заработок врача и доход, который он приносит клинике. Одна из самых коммерциализированных сфер – косметология. «Если мне понадобится очень быстро найти классного косметолога, напишу в объявлении "з/п от 100 тыс."», – прикидывает Андрей Бобровский, один из создателей бренда «Доктор Борменталь» и совладелец петербургских клиник под этим брендом. При этом для успешного поиска психотерапевта, по его мнению, достаточно написать «от 50 тыс.» – таковы гримасы рынка. Принцип Бобровского – минимальная зарплата плюс процент от доходов, которые врач приносит клинике. А процент определяется во многом тем, может ли врач привести собственных клиентов. «Если пациенты приходят благодаря сарафанному радио и реклама не требуется, половина из (условно) 200 тыс. руб., которые клиника могла бы на нее потратить, пойдет в карман врачу», – рассуждает Бобровский. Самим косметологам тоже приходится усваивать азы коммерции: «Грамотный врач на собеседовании расспросит клинику, каков ее рекламный бюджет и как он распределяется. Если ответ врача устроит, он может перейти даже на меньшую зарплату, потому что отлично понимает: через пару месяцев у него будет вдвое больше пациентов, которых можно в случае чего забрать с собой».
Больше 100 тыс. руб. в Петербурге получают врачи-звезды, уверен Бобровский. А при зарплате 150–180 тыс. при враче образуется «целая команда, находящаяся в очень крепких финансовых и дружеских отношениях»: администратор, помощник косметолога и другие. «Но внимание! – предупреждает Бобровский. – Если такой суперспециалист начинает опаздывать, улыбаться не так широко, как раньше, пропускать ваши слова мимо ушей – он готовится открыть собственную клинику».
Больничный расчет
В стационарах точный расчет «коммерческой эффективности» каждого врача практически невозможен. Хороший пример – реабилитационный центр «Три сестры». «Мы находимся в Подмосковье, но наш сегмент узкий, хороших специалистов немного, поэтому по зарплатам ориентируемся на московский рынок», – говорит гендиректор «Трех сестер» Анна Симакова. Речь идет о неврологах, терапевтах, педиатрах, кардиологах – условия для них схожи. Зарплата таких специалистов, по словам Симаковой, варьируется от 60 до 120 тыс. руб. после вычета налогов. 60 тыс. получает молодой специалист, «который только что закончил вуз, мыслит в категориях доказательной медицины, обладает эмпатией и хочет учиться». Многое зависит от производительности труда доктора, замечает Симакова: «Мы сделали расчеты и пришли к выводу, что хороший показатель – это 15 пациентов, которых врач одновременно наблюдает. Но у нас есть доктора, которые останавливаются на цифре 12. У всех разные скорость и опыт, и это влияет на зарплату. Если мы видим, что человек справляется, может вести одновременно 15 тяжелых пациентов, он автоматически переходит в следующий зарплатный грейд. Но у нас нет привязки зарплаты к сумме, которую врач помог клинике заработать. На интервью я встречала много таких докторов-бизнесменов, которые делились со мной секретами, как поднять средний чек. Это грустная история».
В среднем молодые хорошие врачи с опытом три-пять лет получают на руки 80 тыс. Если врач давно работает в команде и достиг высокого уровня, он не только лечит, но играет роль наставника, организатора, аналитика и при этом выходит на уровень 120 тыс. в месяц, говорит Симакова.
Есть возможность еще подзаработать – взять ночное дежурство на телефоне. Если возникает сложная ситуация, постовая медсестра звонит дежурному врачу, и тот должен приехать в течение 15 минут. Молодые врачи подрабатывают таким образом на 15–20 тыс. в месяц, говорит Симакова: «Такая система есть в реабилитационных центрах США. Там обычно нет необходимости держать дежурного врача прямо в стационаре, поэтому и организуется вот такое телефонное дежурство».
И все же в некоторых случаях стройная система «Трех сестер» поневоле меняется. Например, когда речь идет о нейропсихологах и логопедах. «Хороших специалистов в области глотания, логопедии и нейропсихологии немного. Поэтому часто встречаются кандидаты даже из регионов с зарплатными ожиданиями от 100 тыс. руб. в месяц, – делится Симакова. – И такие амбиции вовсе не гарантируют знания и современный подход к ведению пациентов. Поэтому мы выбрали вариант сотрудничества с московскими вузами: приглашаем молодых людей на стажировки, наблюдаем за ними, учим, а потом приглашаем на работу».
Вообще сочетание работы с учебой – отдельная проблема медицинской отрасли. «Ко мне приходят в ординатуру и сразу говорят: "Извините, по субботам я работаю в аптеке". А другой – "Я дежурю в ДКБ сутки через трое, в эти дни меня не ждите", – рассказывает московский детский онколог, заведующая отделением. – Кривая у нас система образования в здравоохранении. По идее, я должна требовать, чтобы они постоянно были в больнице, но ведь им тогда жить будет буквально не на что».
Можно считать, что 60 тыс. руб. – это приличный стартовый вариант для молодого врача в Москве. За пределами столицы предложения для молодых специалистов определенно хуже. Член правления сети диагностических клиник, представленной почти в 40 российских городах, говорит, что вне Москвы и Петербурга зарплаты врачей в его сети начинаются от 50 тыс. руб. брутто (43 500 на руки). Руководитель небольшого детского реабилитационного центра в Казани замечает, что у него врачи получают от 30 тыс., а если вакансию понадобится закрыть срочно, он просто напишет в объявлении «з/п от 40 тыс. руб.». Основатель и бывший гендиректор новосибирской клиники «Авиценна» Борис Айзикович считает, что для молодого специалиста в Новосибирске конкурентная зарплата – 50 тыс. руб., а мечтает, чтобы эта сумма была 120–150 тыс. руб. Сейчас «Авиценна» входит в сеть «Мать и дитя», в списке вакансий – восемь предложений для врачей с зарплатой «чистыми» от 35 тыс. (опыт работы от года) до 50 тыс. (опыт не меньше трех лет).
Возможность подзаработать за счет дополнительной нагрузки очень зависит от рода деятельности и от того, как организован процесс. «Кто сутками работают, дежурят, обычно могут подрабатывать. Это, например, реаниматологи, анестезиологи. Днем он в больнице, вечером – в частной зубной клинике, а назавтра – опять в больнице, – говорит детский онколог, заведующая отделением. – А если без подработок, то бывает, что в регионах врачи и 20 тыс. получают. Так и живут. Но хотя бы домой уходят не поздно и занимаются огородом».
Между жадностью и ответственностью
В неформальном рейтинге самых высокооплачиваемых специалистов первую строчку занимают все-таки не логопеды. Все врачи сходятся во мнении, что больше всех зарабатывают специалисты, которые не только консультируют, но и умеют что-то делать руками. Скажем, упоминавшийся выше спинальный хирург из РНЦХ уже десять лет занимается остеопатией. Рынок этот в смысле цен диковатый. «Есть экзотические люди, которые берут по 50 тыс. за прием, – говорит врач (очевидно, речь об известном остеопате Владимире Животове, создателе клиники «Краниобаланс». – Русфонд). – Есть менее экзотические, берут по 15 тыс.». Себя мой собеседник относит к категории людей, которые «ищут баланс между собственной жадностью и социальной ответственностью». Баланс нашелся на уровне 8 тыс. за прием. В месяц врач принимает 120 человек, и весь сентябрь, по его словам, уже расписан. «Мои доходы как остеопата сильно выше, чем как хирурга», – признается доктор. Если предположить, что от стоимости приема ему достается 30%, получается сумма под 300 тыс. руб. в месяц.
Среди традиционных специальностей, по общему мнению, больше всех зарабатывают хирурги. Показательно, что как раз среди хирургов не нашлось никого, кто захотел бы, даже анонимно, разговаривать о своей зарплате с журналистом, пусть даже знакомым. Упомянутая выше сотрудница многопрофильного центра говорит, что 400 тыс. руб. в месяц – вполне возможная для хирурга зарплата, особенно если его работа связана с высокими технологиями. Максимум, по ее мнению, – 1 млн руб. в месяц. «Хирург может зарабатывать 300–500 тыс., а максимально возможная цифра – это миллион», – почти в точности повторяет ее слова бывший главврач больницы в Ленинградской области, пару лет назад перешедший на работу в частный сектор. Другое дело – как возникает такая сумма. Бывший главврач вспоминает знакомого хирурга, которого так часто благодарили, что официальную зарплату он снимал с карточки только раз в год. А еще один из собеседников передает признание своего близкого приятеля, московского хирурга-травматолога: тот трудится в государственном ЛПУ и сумел заработать 100 тыс. руб. за одно «хорошее» ночное дежурство.
В государственной медицине денежная благодарность врачу по-прежнему считается довольно обычным делом. Кто-то, готовясь к операции, узнает у соседей по палате, сколько принято платить. Кто-то исходит из уровня собственного благосостояния. «В частной медицине такого практически нет, в государственной встречается сплошь и рядом, – говорит врач-рентгенолог, член правления сети диагностических клиник. – Но речь ведь не о том, чтобы вымогать деньги. Человек сам готов заплатить, чтобы избавиться от тревоги, чтобы думать "я сделал все, что мог"». Как правило, часть денег достается и операционной бригаде, прежде всего анестезиологу, которому нередко платят и отдельно.
Я не опрашивал пациентов. А врачи – и частные, и государственные – к «благодарностям» относятся совершенно спокойно. «Если пациент хочет отблагодарить врача – почему надо этому препятствовать?» – удивляется профессор из Первого меда. Во многих случаях такая «благодарность» – инструмент для уравнивания доходов врача в частной и государственной клинике. Другое дело, что схему можно извратить. «Понимание, когда можно взять деньги, а когда это может быть опасно и родственники начнут жаловаться, приходит с опытом. Поэтому часто бывает, что получать "благодарность" уполномочены не все хирурги, а только завотделением. А как он ее распределит – вопрос к его совести», – говорит врач-онколог. «Некоторые совершенно уникальные хирурги очень мало зарабатывают, потому что все достается заведующему отделением», – подтверждает одна из собеседниц. «Нехорошо, когда врач сам вымогает "благодарность", – говорит бывший главврач подмосковной больницы. – Я знаю одного анестезиолога, который так прямо и заявляет: "Будьте добры поблагодарить меня в размере 5 тыс. руб."». Проверок на эту тему врачи не очень боятся: «ОБЭП всегда действует одинаково: приходит человек и просит дать ему больничный за деньги, – рассказывает бывший главврач. – Никто там не будет придумывать себе болезнь, чтобы кого-то уличить».
Найти формулу
На одном уровне с хирургами (и выше) находятся главврачи. Их зарплаты можно прикинуть по обязательной декларации о доходах. Доходы – это не только зарплата, но и, скажем, деньги, вырученные от продажи квартиры, дачи, машины. Но можно рассмотреть только тех главврачей, у которых доходы мало менялись три года подряд: все-таки едва ли они продают квартиры и машины ежегодно и примерно за одинаковые деньги. Вот несколько примеров:
Главный врач Первой градской Алексей Свет заработал 8,8 млн руб. в 2017 году, 10,9 млн – в 2016-м и 6,2 млн – в 2015-м. Главврач Морозовской детской клинической больницы Игорь Колтунов – 9,3 млн, 8,1 млн и 8 млн соответственно. Главврач Боткинской Алексей Шабунин – 10,7 млн, 13,4 млн и 7,6 млн. В среднем получается от 600 до 900 тыс. руб. в месяц. В обычных городских больницах зарплата главврача, если грубо округлять, составляет около 500 тыс. в месяц, в поликлиниках – 250–300 тыс.
Одними из самых низкооплачиваемых считаются терапевты. Правда, на портале Superjob.ru нашлась удивительная вакансия: в московскую городскую поликлинику №191 требуется врач-терапевт с зарплатой «от 140 тыс. руб.». На сайте самой поликлиники та же вакансия приведена без указания суммы, но в отделе кадров поликлиники мне подтвердили: 140 тыс. возможны, базовая ставка будет 68 тыс. руб., плюс доплаты за непрерывный стаж в поликлиническом секторе и прочее, плюс надбавка за интенсивность труда.
Секрет как раз в этой последней надбавке, полагают врачи, – речь о работе на нескольких участках, фактически на несколько ставок и чуть ли не круглосуточно: никто никогда не будет столько платить терапевту в поликлинике за обычную нагрузку, а если бы и была такая работа, желающий немедленно нашелся бы среди знакомых главного врача. Фокусы с «интенсивностью» – еще один фактор неопределенности, делающий подсчет врачебных доходов по зарплатным ведомостям делом не очень осмысленным. Путаницы добавляет сочетание ОМС с коммерческой медициной. «Наша больница оказывала услуги и по ОМС, и за деньги, первое приносило нам 30–40 млн в месяц, второе – 3–5 млн. Такое сочетание позволяло мне доплачивать хорошим специалистам, установить тройную ставку за работу в праздники, – рассказывает бывший главврач. – Фокус в том, что врачи должны принимать платных пациентов в свободное от основной работы время, это так и оформляется, но на деле, конечно же, никто это правило не соблюдает». Трудностей с оформлением своих зарплатных идей главврач не испытывал: «Я имел право доплачивать за интенсивность работы до 400%, – объясняет он. – Беря на работу нового сотрудника, я обговаривал с ним зарплату, а бухгалтерии просто ставил задачу подвести под это какую-нибудь формулу».
Укол за проценты
Если «благодарность» почти отсутствует в коммерческой медицине, то в государственной мало распространены гипердиагностика и лишние процедуры. Речь о ситуации, когда врач получает процент от «общего чека» – суммы, которую пациент оставил в клинике. Процент за отправку в соседний кабинет или какие-то дополнительные процедуры – стандартная ситуация, считает совладелец косметологической сети: «Если в какой-то коммерческой клинике такого нет, это даже удивительно». «Косметолог ходит буквально по лезвию ножа: с одной стороны – навязанные услуги и возможное недовольство пациента, с другой – недополученные деньги», – описывает ситуацию в отрасли Бобровский. Схема, говорит он, вполне может быть основана на договоренностях конкретных врачей, но чаще это проводится официально – через бухгалтерию. Процент в этом случае обычно небольшой – от 2–3% до 10%. В целом, считают врачи, это явление скорее характерно для небольших клиник, которым хочется «прогнать пациента через все имеющиеся мощности», чтоб техника не простаивала. Но одна из моих собеседниц рассказала об очень крупной московской частной клинике, где ее «силой не принуждали, но журили за то, что коллегам не перепадает дополнительная работа».
Похожая ситуация возможна и за пределами клиники: речь о направлении на анализы в лабораторию, с которой у врача есть «пакт о процентах». Создатель Института стволовых клеток человека и медико-генетической лаборатории Genetico Артур Исаев говорит, что врачи сами к нему приходили и предлагали направлять пациентов в лабораторию за 5–20% от суммы счета. Исаев утверждает, что решительно отказался от такого сотрудничества – даже организовал круглый стол, на котором призвал коллег обратить внимание на проблему.
Большие сетевые клиники, как правило, больше озабочены репутацией и готовы пожертвовать ради нее сиюминутными доходами. Так что, констатируют врачи, в Москве уже можно найти несколько клиник, где такой способ заработка не используется в принципе. Как быть с остальными? «Да в общем, никак, – говорит бывший главврач. – Репутация нарабатывается годами и десятилетиями. Появляются и растут хорошие клиники, в них приходят хорошие врачи. Нужно подождать».
Иллюстрация Родиона Китаева
