Чуда не происходит

Среди способов лечения ДЦП реально работают меньше четверти

Помощь детям с ДЦП – одна из программ Русфонда. Мы давно занимаемся этой темой и знаем, что существуют десятки методов реабилитации таких детей. Но оценить, какие из них действительно работают, очень сложно. Нет внятных критериев: родители так мечтают об улучшении, что видят его даже там, где его нет, а специалисты, продвигающие методики, тоже не на 100% объективны. Даже клинические испытания не всегда заслуживают доверия. Недавно вышло большое исследование, авторы которого постарались выяснить, что же сейчас реально известно про эффективность разных методов лечения ДЦП.

Обилие методов

Как сейчас лечат детский церебральный паралич? Авторы «Систематического обзора методов лечения детей с ДЦП» насчитали 64 способа. Десяток-полтора из них не очень укладываются в понятие «метод лечения». Например, работа с родителями больного ребенка, программы домашней реабилитации, ведение «тетради по социализации», в которую записываются социальные проблемы ребенка и «ключи» для их решения, и так далее. Но даже если все это исключить, остается примерно 50 методов, в том числе десять лекарственных и семь хирургических. Про большинство из них известно, к какому результату они, по идее, должны привести. Но вот приведут или нет? Доказательная сила большинства исследований на эту тему лежит в пределах от «очень низкой» до просто «низкой». Исследования «умеренной» доказательной силы есть меньше чем для четверти методов лечения ДЦП. Однако можно посмотреть на дело с другой стороны – выделить методы лечения, показавшие полное отсутствие результата. Их пять.

Первый – краниальная остеопатия, метод, при котором врач пытается повлиять на весь организм ребенка с ДЦП, «работая» только с черепом и позвоночником. Второй – гипербарическая оксигенация, вдыхание чистого кислорода в барокамере под повышенным давлением. Третий – нейроразвивающая терапия, она же бобат-терапия, ЛФК по методу Бобат. Объяснить, что это такое, довольно трудно – возможно, с этим отчасти связан и ее отрицательный результат. Четвертый – сенсорная интеграция, синтез ощущений, получаемых изнутри тела и извне. Пятый – растяжка, то есть распрямление конечностей ребенка с ДЦП за счет посторонней силы, с тем чтобы уменьшить мышечные контрактуры. Надо, правда, сказать, что доказательства неэффективности всех этих методов тоже оставляют желать лучшего. С высоким качеством доказана бесполезность при ДЦП краниальной остеопатии и гипербарической оксигенации. Умеренно качественно – бессмысленность растяжки.

Анализ анализов

«Систематический обзор» дает представление об обилии методов, а в начале этого года было опубликовано исследование «Доказательный подход к физической терапии при ДЦП», где из всего списка лечебных воздействий была выделена и изучена именно физическая терапия. Физическая терапия – это «лечение движением», в нее включаются активные и пассивные упражнения, массаж и мануальное воздействие, действие высоких частот, ультразвука и тому подобное. В общем, то, чем очень часто пытаются лечить ДЦП. «Доказательный подход» представляет собой «анализ анализов». Авторы изучили 35 уже существующих метаисследований, в каждом из которых, в свою очередь, было проанализировано от пяти до 45 клинических испытаний. Первоначальный список отобранных работ был существенно больше, но из рассмотрения были исключены исследования, опубликованные в «недобросовестных изданиях», а также, и это важно, работы, в которых критерием результата выступали отзывы родителей.

Всего было рассмотрено 15 лечебных вмешательств. Многие выводы, как и следовало ожидать, имеют такую низкую доказательную силу, что нет большого смысла их перечислять. Но есть несколько важных результатов.

Первый кажется тавтологией. Чтобы ребенок с ДЦП научился ходить быстрее, ему надо делать упражнения для тренировки походки. Дети с ДЦП ходят по-особому: они сначала отводят ногу в сторону и только потом выносят ее вперед, сильно раскачиваются и часто наступают не на всю стопу. Секретного способа это исправить нет, утверждают исследователи, надо просто обучаться правильным движениям. Использование специальных тренажеров не улучшает результат. Эффект от тренировок с поддержкой и использованием внешних опор и вовсе оказывается хуже, чем от простых тренировок. Не доказаны плюсы применения роботизированного швейцарского ортеза для ног Lokomat – сложного устройства, заставляющего ноги правильно двигаться. Наконец, силовые тренировки увеличивают скорость ходьбы в среднем на два сантиметра в секунду. Что, отмечают авторы, клинически несущественно.

Активность пациента

Интересные выводы удалось сделать насчет индуцированной ограничением двигательной терапии. Так называется метод, при котором, искусственно ограничивая подвижность более «ловкой» из двух рук, ребенка вынуждают развивать менее подвижную руку. Упражнения с ограничением действительно помогают быстрее развить более слабую руку. Однако «двуручные» упражнения позволяют ребенку быстрее увидеть результат и получить благодаря этому дополнительную мотивацию. Лучше всего сочетать оба метода, считают авторы работы, в которой сравнивается терапия обычная и индуцированная ограничением.

Среди многочисленных видов лечения с использованием животных (лошадей, дельфинов, собак) некоторую определенность удалось получить только с иппотерапией. Она, судя по всему, действительно полезна. В «Систематическом исследовании и метаанализе влияния терапии с использованием лошадей на общее двигательное состояние детей с ДЦП» утверждается, что недолгие (8–10 минут) сеансы иппотерапии позволяют успешно бороться с асимметрией тела. Но чуда не происходит: при более длительных тренировках никакого дополнительного эффекта не возникает.

Результаты ручного растягивания конечностей с тем, чтобы уменьшить спастичность и увеличить амплитуду движений, по-прежнему неочевидны. Исследования проводились, но число их участников оказалось слишком мало для того, чтобы утверждать что-то определенное. А главный вывод «Доказательного подхода к физической терапии при ДЦП» выглядит очень простым, но значительным: эффективнее всего те вмешательства, которые подразумевают активность самого пациента, ставят перед ним конкретные достижимые цели и требуют его вовлеченности в процесс.