«Подход к пациенту должен быть индивидуальным»

Беседа пятая

Доктор АЛЕКСАНДР МЯСНИКОВ на этот раз рассказал нашему специальному корреспонденту ОЛЕГУ ОДНОКОЛЕНКО, чем американские пациенты отличаются от наших, почему у нас на томографы очередь, как в советские времена за дефицитом, а также о том, когда надо «просвечивать» голову и почему у Анджелины Джоли был единственный выход – операция.

– Судя по обилию популярной медицинской литературы на книжных прилавках и медицинских передач в эфире, искусство врачевания у нас становится всенародным: сами ставим себе диагнозы, сами назначаем лечение. А как в Америке, Александр Леонидович, там такие же просвещенные пациенты?

– С американцами намного проще: говоришь, что надо делать и когда в следующий раз прийти на прием – и все, вопрос исчерпан. С нашими же начинается: «А почему именно эти таблетки? А какой у них побочный эффект? А вы знаете, доктор, что эти таблетки...» И почему-то наши пациенты всегда лучше врачей знают, какие следует назначать исследования: «Доктор, у меня болит голова, просветите мне голову!»

– Почему бы не «просветить»? Томографов сейчас и у нас вполне хватает. Или надо еще больше?

– Тяжелой медицинской техники мы действительно накупили на многие миллиарды, а продолжительность жизни увеличиваться почему-то не спешит и смертность не сильно уменьшается. Стало быть, не в томографах счастье. И уж точно не в их количестве. Единственное, чего мы пока добились – почти не стало очередей на рентген и ультразвук. Зато томографы работают на износ. Вот у меня в больнице стоит компьютерный томограф, за два года трубка – все, полностью выработала свой ресурс. Ждем новую.

– Так что, нам теперь на томографах экономить? Ну, будет «железо» стоять и пылиться, кому от этого прок? Купили – пусть работает.

– Между прочим, просто включить томограф и тут же выключить – тысяча рублей. Это для того, чтобы иметь представление, сколько стоит одно полноценное исследование. Так что «просветить голову» – удовольствие не из дешевых. И прежде, чем включить томограф, неплохо для начала включить голову и подумать: а зачем, какие есть для этого основания?

Например, американцы, которые тратят на медицину в несколько раз больше, но при этом деньги на ветер не бросают, подсчитали, что даже у них порядка тридцати процентов исследований проводится не по показаниям. Иначе говоря, эти исследования можно было не проводить – не тратить ни средства, ни ресурсы техники. Сколько у нас томографы молотят вхолостую, даже представить трудно. По моим подсчетам, процентов 80-90, потому что у нас на КТ или МРТ посылают практически любого, кто заявит, что у него болит голова или спина. Но это же колоссальные деньги! И не пациент, а врач должен определять, что нужно делать. У нас же, к сожалению, нередко наоборот – пациент решает все… В результате очереди к томографам, как за дефицитом в советские годы. Но попробуй отказать такому продвинутому мнимому больному!.. Вот и получается, что наша медицина работает не прицельно, а бьет по площадям – лечим не людей, а болезни. Расточительный метод.

– А если больной не мнимый? По каким критериям определять, кто может быть удостоен высокой чести пройти исследование на томографе, а кто нет?

– Только врач определяет, и критерии весьма четкие. Когда, предположим, надо посылать на МРТ головы? Когда боль возникла впервые. Когда боль невыносимо сильная – ничего похожего пациент в жизни не испытывал. Когда она усиливается при перемене положения тела, при кашле или сопровождается невралгической симптоматикой – например, онемение губ, руки. В остальных случаях МРТ не показано. А при болях в спине даже рентген не всегда нужен. Другое дело, если немеет промежность, если боль не проходит в положении лежа или появились проблемы с мочеиспусканием, с сексом…

Еще раз: решение принимает только врач.

– А какие вообще проблемы с рентгеном? Насколько помнится, во время диспансеризации эту процедуру проходят все поголовно.

– Кстати, о диспансеризации. Например, на Западе ЭКГ не входит в алгоритм диспансеризации. Во-первых, там считается, что исходная ЭКГ ничего не дает и большого практического смысла в ней нет. Во-вторых, это только кажется, будто рентген и ЭКГ – копеечные исследования. Перемножьте эти копейки на сто сорок миллионов, какая сумма получится?.. Даже представить трудно, насколько неэффективна поточная медицина и насколько она затратна. Поэтому ненужные исследования надо отсекать. Как и необоснованное хирургическое вмешательство.

Предположим, ультразвуковое исследование. Десять процентов гарантии, что на УЗИ у любого могут быть обнаружены камни желчного пузыря, которые себя никак не проявляют – так называемые немые камни. Дальше начинается: койко-дни, труд хирурга, как вариант – использование лапароскопической техники, шовный материал, лекарства, анализы в начале, анализы в конце – и все это снова деньги. А вот на Западе немые камни в принципе не оперируют: «У вас болит? Не болит? Ступайте с богом. Будет приступ, тогда сделаем операцию…» По статистике, там на стол кладут только одного из десяти, когда у нас практически поголовно. А зачем, если камень никак себя не проявляет и, скорее всего, не проявит до конца жизни? Зачем мучить пациента и тратить деньги?

– Получается, мы залечиваем нацию? Ну, и режем тоже не всегда обоснованно…

– Не то слово – многим просто отравляем жизнь на долгие годы. Недаром считается, что правильная диспансеризация стопроцентной быть не может, потому что есть такие исследования, которые без четких показаний делать вообще не следует. Мы должны понимать, что делаем! Например, во всем мире маммографию женщинам В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ ПОРЯДКЕ назначают только после пятидесяти, со скрипом – после сорока пяти, у нас же начинают с сорока лет, а то и раньше. Шанс, что в этом возрасте будет что-нибудь действительно обнаружено, где-то один из тысячи. А вот различные «подозрения» случаются довольно часто, отсюда большое число ложных положительных результатов. В итоге пациентки нервничают, жизнь им становится не в радость, а кончается все пункциями и нередко совершенно ненужными операциями. Но выясняется это тогда, когда хирург уже сделал свое дело.

Поэтому еще раз: к каждому пациенту подход должен быть индивидуальным. Для всего должны быть показания, которые определяет врач. Например, в обязательном порядке маммография показана женщинам, если соответствующее заболевание наблюдалось у нее в роду, если у нее нет детей и она не кормила грудью, если принимает женские гормоны – эстрогены. В других не следует, проблем в жизни и так хватает.

– А не поспешила ли Анджелина Джоли с профилактической двусторонней мастэктомией в тридцать восемь лет? Возраст у нее явно не критический… Теперь еще и яичники собирается удалить.

– Она абсолютно правильно сделала, потому что является носителем «бракованного» BRCA гена, мутациями которого обусловлена наследственная предрасположенность к раку молочной железы и раку яичников. Насколько помнится, от рака яичников в 56 лет умерла ее мать, а не так давно родная тетя скончалась от рака груди. До операции шанс заболеть раком у Анджелины Джоли был 85 процентов. А теперь можно жить. И поверьте мне, проработавшему в Америке не один год: без «железных» показаний там операцию делать не стали бы.

О рубрике

В рубрике «Диагноз доктора Мясникова» мы будем публиковать беседы с выдающимся врачом о проблемах отечественного здравоохранения. У нас прекрасные специалисты-медики, многие больницы оснащены первоклассным современным оборудованием, из государственного бюджета на медицину ассигнуются немалые деньги – а российские граждане предпочитают лечиться за границей, причем с каждым годом эта тенденция усиливается. И дело не только в том, что бюджетные деньги нерационально и безответственно распределяются чиновниками; не только в том, что после сложнейшей и успешной операции ее результаты могут быть сведены на нет небрежным и неумелым выхаживанием; не только… Перечисление займет слишком много места, российское здравоохранение страдает десятками «болезней». А диагноз, как известно – половина успешного лечения.

Александр Леонидович Мясников / Личное дело

Родился в 1953 году в Москве, представитель четвертого поколения одной из самых знаменитых медицинских династий. Прадед – земский врач, дед – действительный член Академии медицинских наук СССР. В 1976 году окончил Второй Московский мединститут им. Н.И. Пирогова. С 1976 по 1978 год – ординатура в Институте клинической кардиологии им. А. Л. Мясникова (деда). В 1981 году защитил кандидатскую диссертацию по кардиологии.

Восемь лет проработал врачом в составе миссии Красного Креста в странах Африки. С 1981 по 1984 год – врач группы геологов в Мозамбике. С 1986 по 1989 год – старший врач правительственного госпиталя PRNDA в Анголе. По возвращении из Африки на родину до 1993 года – научный сотрудник Института клинической кардиологии. В 1993 году на два года уезжает в Париж врачом в посольство России во Франции.

В 1996 году получил диплом доктора медицины Американской комиссии по медобразованию. С 1997 по 2000 год – врач Университетского госпиталя и медицинского центра Брукдэйл (The Brookdale University Hospital & Medical Center) в Нью-Йорке. В 2000 году ему присвоена высшая врачебная категория Комитета по медицине США. С этого же года – член Американской медицинской ассоциации и Американской коллегии врачей, член Американской медицинской академии по борьбе со старением.

С 2000 года – главврач ООО «Американский медицинский центр» (впоследствии Американская клиника «Интермедцентр»). С 2008 по 2009 год – главврач ФГБУ «Больница с поликлиникой» Управделами президента РФ («Кремлевская»). С мая 2008 года – телеведущий программы «Врача вызывали?». С 2011 года – главный врач Городской клинической больницы № 71. С февраля 2013 года – один из ведущих программы «О самом главном» на канале «Россия 1».

В прошлом году основал клинику экспертной медицины под названием «Клиника доктора Мясникова».

Женат, имеет сына.