Зеленый свет для хирурга
Эндаумент Русфонда помог врачам увидеть невидимое
Поверхность Луны
В оперблоке на третьем этаже Центра детской онкологии и гематологии большие окна, светлые стены, тишина. Мы с фотокорром Федором ждем в коридоре у входа в операционную – уже в специальной одежде, шапочках и масках.
Стремительно из двери санитарного пропускника появляется детский хирург-онколог Анна Чванова. Она машет нам рукой: «Идемте!» Тщательно моет руки перед операцией. Потом сестра помогает ей надеть стерильный халат и перчатки с длинными манжетами. Чуть согнув руки в локтях и подняв их вверх перед собой, хирург подходит к 13-летней пациентке. Девочка уже под наркозом, лежит на операционном столе.
Несколько недель ее лечили по месту жительства от пневмонии, но улучшений не было. КТ показала множественные округлые очаги в легких. Похоже на метастазы, но первичную опухоль не нашли нигде – ни в костях, ни в брюшной полости, ни в грудной клетке. Чтобы определить, от какой болезни лечить девочку, нужно один из очагов иссечь и отправить на исследование.
Операция диагностическая. И щадящая – хирурги не будут делать большой разрез грудной клетки, будут оперировать через несколько проколов. Анна, которой ассистирует коллега, вводит инструменты и видеокамеру внутрь через три троакара – специальные трубки-тоннели, вставленные в проколы.
Когда внутри оказывается видеокамера на гибком стебле толщиной с карандаш и объектив фокусируется, передавая картинку на большой монитор у операционного стола, становится понятно: человек внутри очень красив. Под плавным сводом из ребер и мышц – движущиеся легкие и ни на минуту не останавливающееся сердце.
Камера направлена на поверхность легкого. Она напоминает поверхность Луны – пористую, округлую. И как же понять, где именно брать образец для исследования?
В этом поможет окрашивание индоцианином зеленым – специальным красителем, который используется в медицине. Новое оборудование помогает увидеть окрашенные ткани.
И вот на видеоэкране появляются зеленые пятнышки, словно легкие заболели ветрянкой. Это ассистирующий хирург включил режим флуоресценции – окрашивания. В операционной раздаются тихие слова, которые выдыхают, пожалуй, все: «Ого! Работает! Светится!.. Зеленое!..»
Какие-то из пятен – яркой зелени, какие-то – чуть бледнее. Как позже объясняет Чванова, интенсивность цвета зависит от глубины залегания и активности опухоли. А прямо сейчас она выбирает хорошо доступный и четко очерченный участок и быстро выполняет резекцию. Образец ткани затем помещает в специальный мешочек, который раскрывается внутри грудной полости как зонтик. Аккуратно извлекает его через прокол.
Операция длилась около двух часов. Сейчас врачи ждут результатов, чтобы продолжить лечение пациентки.
Обойти артерию
На следующий день назначена операция двухлетней Маше. У девочки опухоль в средостении (в середине грудной клетки) – неясно, доброкачественная или злокачественная.
Перед операцией Маша сидит в палате рядом с мамой Светланой. Смотрит мультик, но быстро отвлекается, увидев нас с фотографом. Смотрит пристально и серьезно, без улыбки. Когда приходит медсестра, Маша безропотно протягивает ей маленькую руку. Катетер, через который сестра вводит препарат, спрятан под розовый пластырь со смешными рожицами.
Кажется, только они улыбаются в палате. Еще растерянная улыбка иногда появляется на лице у Светланы, когда она рассказывает, что дочка любит ромашки и прогулки, что она веселая на самом деле девчонка, но скучает по папе и трем старшим сестрам.
Анна Чванова объясняет, что опухоль у Маши расположена так, что прямо на ней лежит подключичная артерия. Повредить сосуд, отвечающий за кровоснабжение руки, никак нельзя – его нужно бережно отделить от опухоли. Опухоль будет выделена индоцианином зеленым, а артерия – нет.
Когда Анна Чванова с ассистирующим коллегой приступают к удалению опухоли, довольно быстро становится ясно, что она больше, чем врачи предполагали. Травянисто-зеленого цвета опухоль хорошо видна, но утоплена в соседних тканях, растет из шеи. Хирурги работают очень аккуратно: тонкими инструментами они отслаивают зелень миллиметр за миллиметром.
Операция идет уже третий час. Мы с фотографом стоим позади врачей и смотрим на большой экран. Но мы можем закрыть глаза, чтобы перевести дух, а хирурги не отрывают взгляд от большого экрана, точно манипулируя миниатюрными инструментами. Камера запотевает. Ее извлекают через троакар, сестра быстро протирает объектив, обрабатывает его спиртом, и через минуту все продолжается.
Четвертый час операции. Если бы она была полостной, опухоль извлекли бы быстрее. Малоинвазивные операции всегда требуют больше времени – хирургам сложнее работать.
Позже руководитель Центра детской онкологии и гематологии Лариса Фечина объясняет, что время, затраченное на щадящие операции, потом возвращается ребенку: пациенты быстрее восстанавливаются, у них меньше осложнений – значит, послеоперационное лечение можно начинать раньше.
Вторая операция прошла успешно.
Почему опухоль зеленеет
– У индоцианина зеленого особенная фармакокинетика, – объясняет Анна Чванова. – Из здоровых тканей он быстро вымывается, а в патологических очагах задерживается на какое-то время. Поэтому он хорошо показывает, где эти очаги расположены.
Индоцианин зеленый производят в виде порошка, а для применения разводят. Вводят или внутривенно, или в саму опухоль – за несколько часов до операции либо прямо перед ее началом. Способы применения, а также дозировка зависят от многих факторов – например, цели вмешательства, веса пациента.
– Два года назад у меня был пациент с гепатобластомой, опухолью печени, и метастазами в легких, – вспоминает Анна Чванова. – Коллеги из другого медцентра рекомендовали сделать ему операцию с применением индоцианина зеленого. А у нас не было такой возможности. Тогда мы удаляли метастазы вслепую, на ощупь. Но метастазы бывают мягкими или совсем маленькими, размером в 1–2 мм, – тогда их очень трудно найти. Теперь мы видим всё.
Увидеть невидимое
В Центре детской онкологии и гематологии ОДКБ ежегодно выполняют более 200 операций детям с онкологическими заболеваниями.
– Долгое время многое оставалось для нас не до конца понятным. Где проходит граница опухоли? Где находятся метастазы? Как удалить образование и не повредить здоровые ткани и сосуды? МРТ и КТ не позволяют точно понять распространенность процесса, – говорит Лариса Фечина, руководитель центра. – Невозможно сравнить ситуацию, когда хирург вслепую ищет мелкие метастазы, с ситуацией, когда он их видит. Этот метод существенно улучшает диагностику. Он позволяет работать щадяще и при этом более надежно.
Еще недавно сложные вмешательства с использованием флуоресцентной навигации с индоцианином зеленым были доступны в основном в федеральных медцентрах России. Теперь – и в ОДКБ Екатеринбурга, куда приезжают лечиться пациенты из соседних регионов.
Фото Федора Телкова
Внести свой вклад в развитие целевых капиталов Русфонда и долгосрочную помощь можно здесь.
