Технологии

Нервный прорыв

Как американский нейрохирург лечит боль и почему этот метод малодоступен в России

16 июля в Петербурге впервые для российских врачей прошел семинар Кима Бёрчила, одного из самых авторитетных экспертов в лечении нейропатических болей. Нейропатические боли как бы беспричинные, порожденные не травмой или болезнью, а поломкой нервной системы – такое бывает довольно часто. Схема Бёрчила смахивает на научную фантастику. Нужно всего лишь подключиться к нейронной сети пациента и подобрать для мозга правильные сигналы взамен ошибочных, вызывавших боль. Корреспондент Русфонда побывал на этой встрече и поговорил с Кимом Бёрчилом.

На странице Кима Бёрчила на сайте Oregon Health & Science University перечислены только избранные его должности и награды – полный список регалий 67-летнего профессора слишком велик. Но в Россию он приехал по частному приглашению коллег-друзей, и на встречу с ним в небольшом душноватом зале Городской многопрофильной больницы №2 собрался узкий круг – человек сорок нейрохирургов и неврологов. Вступительное слово заведующего нейрохирургическим отделением университетской больницы Юрия Шулёва (он-то и пригласил профессора) было показательно кратким: «Ну что, мы все начинали с книги Кима Бёрчила "Surgical Management of Pain", а поехать к автору в Орегон может не каждый. Сегодня нам всем повезло – Ким приехал сам». Бёрчил в последние время побывал с лекциями в Швейцарии, Италии, Франции, Швеции, нескольких странах Латинской Америки, ЮАР, Корее, Японии. А вот у нас он впервые.

До чего дошел прогресс

Существует множество разновидностей «беспричинных» болей. Очень распространены постинсультные боли плеча, конечностей, возникающие больше чем у половины перенесших инсульт, – в Москве, по данным главного внештатного невролога столицы Николая Шамалова, каждый год попадают в больницу с инсультом и микроинсультом более 40 тыс. человек. К нейропатическим относятся многие невралгии, а также фантомные боли. Лечение с помощью электрических импульсов от вживленных электродов относят к сфере функциональной нейрохирургии, потому что исправляется не какой-то органический дефект, а функция. Болями дело не ограничивается: этому методу поддается и болезнь Паркинсона. Есть вероятность, что так будут лечить и другие распространенные заболевания. В России же функциональная нейрохирургия пока недостаточно известна даже в медицинских кругах.

Американский профессор оказался человеком совершенно безотказным. Несмотря на жару – «О, я не знал, что ваш Санкт-Петербург находится в субтропиках!» – он сначала читал лекцию, безуспешно пытаясь показать слайды на ярко освещенной солнцем стене. Потом еще час отвечал на очень специальные вопросы коллег, а затем – на довольно общие вопросы единственного на мероприятии немедика, корреспондента Русфонда. И все это спокойно и обстоятельно.

«Просто все врачи должны делиться информацией, в этом состоит прогресс, – объясняет Бёрчил. – Я всегда беру пример со своего учителя, знаменитого французского нейрохирурга Алима-Луи Бенаби. Это было еще до эпохи e-mail, в конце 1980-х. Я тогда уже делал глубокую нейростимуляцию для борьбы с болью. И узнал, что Бенаби похожим способом – введением электродов в субталамическое ядро – борется с болезнью Паркинсона. Я ему отправил факс с просьбой объяснить, что он делает, – и он мне в ответ буквально книгу написал, раскрыл всю информацию, все техники. Затем я увидел это своими глазами у него в клинике в Гренобле и в результате смог развить это направление в США».

Язык мозга

«То, чем мы занимаемся, – совершенно особая часть нейрохирургии, – объясняет азы Бёрчил. – Это не удаление опухоли, не реконструкция какого-то органа или его части, это работа с функцией». Хирург имеет дело с нейронными сетями пациента: он или убирает из них какое-то звено (такой метод называется деструктивным), или отправляет сигналы по существующим звеньям (это нейростимуляция). Первой подобной операцией стала хордотомия (перерезание нервных волокон спинного мозга) – это делается, чтобы исключить передачу по ним болевых сигналов, например, при злокачественных неоперабельных опухолях. Ее впервые сделали в Америке в 1912 году. В 1960–1970-х, благодаря развитию электроники, появилась и нейростимуляция – передача электрических сигналов непосредственно нейронам через электроды, вживленные в спинной или головной мозг. Нейростимуляция предполагает настройку: на первом этапе операции вживляются электроды, потом подбирают правильный сигнал, а затем вживляется самая дорогая часть системы – генератор импульсов, который будет их подавать несколько лет, пока не потребуется перенастройка или не кончится заряд.

Общаться с мозгом, даже обманывать его, подменяя чувство боли, например, ощущением «мурашек», можно без глубокого понимания его языка. Частота и периодичность электрических импульсов подбираются экспериментальным путем, объясняет научный сотрудник нейрохирургического отделения Научного центра неврологии РАМН, спинальный нейрохирург Алексей Кащеев, один из российских адептов нейростимуляции. «Если в нейросистеме человека возникают некорректные команды, – Кащеев переходит на технический язык, – мы имеем возможность прозванивать мозг, чтобы выявить участок, генерирующий ошибку». В определении места вживления удалось достичь больших успехов, говорит Бёрчил: «Наша работа очень точная. Мы можем определить нужный нам участок диаметром меньше миллиметра и под контролем компьютерного томографа ввести в эту зону электрод».

Не только боль

Нейростимуляция может решить множество проблем. Большие успехи достигнуты в симптоматическом лечении болезни Паркинсона, констатирует Бёрчил. Болезнь Паркинсона встречается примерно у одного человека из тысячи, то есть в России таких больных больше 100 тыс., а в США – почти 300 тыс. Проводились клинические исследования, доказавшие эффективность такого метода. Есть данные о том, что вмешательство в работу нейронов может помочь и в лечении эпилепсии. Анализ активности мозга с помощью сразу нескольких датчиков позволяет определить «место зарождения эпилепсии» и найти «правильный» сигнал для того, чтобы остановить приступ в зародыше. Есть успехи в лечении с помощью нейростимуляции симптомов синдрома Туретта – тяжелого генетического заболевания, характеризующегося множественными тиками. Кроме того, глубинная нейростимуляция способна помочь в лечении болезни Альцгеймера, различных зависимостей и даже депрессии. Когда-нибудь, мечтают приверженцы метода, любую боль можно будет взять под контроль и, если нужно, ликвидировать, воздействуя непосредственно на мозг. И боль в конце концов превратится в воспоминание, как в свое время черная оспа.

Бёрчил мыслит как хирург-практик и не любит фантазировать. «Исследователи увлекались лечением депрессии с помощью нейростимуляции пять-шесть лет назад, но сейчас интерес снизился, – говорит он. – Депрессия – большая комплексная проблема, не надо думать, что ее можно вылечить, отключив или перепрограммировав какой-то один нервный канал». Но шансы на лечение таким способом синдрома Туретта сохраняются. И очень перспективно, по словам Бёрчила, лечение ожирения: «Похоже, некоторые нарушения метаболизма мы можем контролировать с помощью нейростимуляции головного и спинного мозга. Это огромная проблема в США – у нас 40% людей с лишним весом, и их число растет».

И не надо думать, добавляет профессор, что с появлением нейростимуляции прежние методы, предполагавшие деструкцию, разрушение нервных путей, сходят на нет: «Во-первых, компьютерная томография и другая техника теперь позволяют сделать деструкцию гораздо более точной, удалить именно тот нервный канал, который требуется. Во-вторых, деструкция по крайней мере на порядок дешевле нейростимуляции». Этот факт для России может быть особенно интересен.

Стимуляция за миллион

По данным Кима Бёрчила, в США ежегодно делается 7–8 тыс. операций по нейростимуляции головного мозга. У нас же, по оценке российской Ассоциации функциональных нейрохирургов, в год проводится примерно 900 подобных операций. Нейростимуляция за государственный счет, по квотам на высокотехнологичную медицинскую помощь, стоит 1–1,5 млн руб., говорит Кащеев. Причем самая дорогая деталь – генератор колебаний, приборчик размером с два спичечных коробка, который после присоединения к электродам вшивают в районе груди. «На сколько операций дается госквота, столько и делается, – добавляет Кащеев. – Оценивать спрос в данном случае нет смысла, потому что еще слишком мало врачей умеют делать эти операции и вообще понимают, что это такое». Впрочем, Бёрчил и в США видит похожую проблему: еще далеко не все лечащие врачи понимают, что лекарственную терапию можно в некоторых случаях заменить операцией, позволяющей врачу вступить в непосредственный контакт с мозгом пациента.

Есть, однако, другое, очень важное страновое различие – отношение к боли. В США, если врач оставит пациента с болью, он может потерять лицензию. Боль считается безусловным злом, с которым надо бороться всегда и всеми возможными способами. «У нас сейчас многие приходят к убеждению, что, например, на поздних стадиях рака лучше уже не подвергать пациента все новым операциям, – говорит Бёрчил. – Такие больные получают постоянно увеличивающиеся дозы опиоидных препаратов, и в конечном итоге именно эти препараты могут стать причиной смерти. Но такой вариант считается более гуманным». В России, как известно, подход к этому несколько иной.

Далеко ли от глубинной нейростимуляции до чтения мыслей, создания точной копии человека, подчиняющейся командам его мозга, и прочих любопытных вещей? Бёрчил и тут остается прагматиком и не готов жертвовать научной достоверностью ради развлечения публики. Дешифровка сигналов пока остается в значительной степени односторонней, констатирует он: подать мозгу правильный сигнал легче, чем понять его собственные команды. Поэтому до расшифровки двигательных команд еще очень далеко. «Технология управления искусственными конечностями с помощью "силы мысли", образцы которой можно увидеть в интернете, – это пока просто интересное кино. Как известно, Илон Маск сейчас очень продвигает эту технологию, но фактически ее просто не существует. Подход к движению механической руки в имеющихся разработках очень упрощенный. Мы слишком мало знаем о движении, чтобы пытаться его симулировать. Я думаю, это произойдет в XXII веке, не раньше», – расставляет вехи технологического прогресса профессор.