Медленные деньги
Проблему дорогих препаратов можно решить раз и навсегда
Иллюстрация Юлии Замжицкой
Это не фантастика. Такие наполовину врачи, наполовину организаторы лекарственного обеспечения называются «главные внештатные клинические фармакологи». У каждого региона и федерального округа есть свой. Екатерина Елисеева, проректор Тихоокеанского государственного медицинского университета, с которым давно сотрудничает Русфонд, отвечает за Дальневосточный федеральный округ. То есть помогает врачам выбирать и назначать препараты в сложных случаях, а кроме того, добивается, чтобы даже самые дорогие лекарства были доступны. Теперь Елисеева рассказывает Русфонду о своем взгляде на проблему с дорогими препаратами и их пути к пациентам.
– Русфонд часто сталкивается с ситуацией: ребенку после выписки из стационара нужно много лекарств, их должен выдать регион, где пациент живет, а там все как-то не складывается. То ли денег нет, то ли чего‑то еще. Это ведь, как я понимаю, ваше поле деятельности? Можно сделать, чтобы такого никогда не было?
Проректор Тихоокеанского государственного медицинского университета Екатерина Елисеева. Фото: Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования
– В работе клинического фармаколога уникально сочетаются две функции: клиническая и административная. Первая задача – консультативно-методическое сопровождение врачей. А вторая – это как раз повышение доступности лекарств, работа с документами. Мне довелось пять лет проработать в Минздраве Приморского края заместителем руководителя. Там тоже надо было курировать лекарственное обеспечение, так что отлично понимаю, как это сложно, когда в регионе выявляется пациент с высокозатратной нозологией.
Начать с того, что у каждого субъекта свой уровень бюджетной обеспеченности. Есть регионы богатые и бедные. Мы вынуждены предъявлять универсальные требования ко всем субъектам. Кому-то их выполнить сравнительно легко, а кому-то приходится изыскивать и перераспределять средства, запрашивать дополнительное финансирование.
Это сложная ситуация. Но решение, мне кажется, есть. Для меня эталонной моделью является программа «14 высокозатратных нозологий» (по этой программе обеспечение лекарствами пациентов с 14 тяжелыми заболеваниями, орфанными и не только, берет на себя федеральный бюджет. – Русфонд). Мы ратуем за перевод максимально возможного количества нозологий на федеральный уровень, потому что так можно работать гораздо эффективнее – например, перераспределять между субъектами уже купленные препараты, отправлять их туда, где есть потребность.
– А что, сейчас этого нельзя делать?
– Если субъект Федерации купил для своего пациента какой-то уникальный орфанный препарат, а потом этот человек, возьмем мягкий случай, переехал в другой регион, нет никакой возможности отправить препарат следом за ним. Нет юридических механизмов, позволяющих субъекту так действовать. Это большая проблема. Ты знаешь, что у тебя есть лекарство, которое в твоем регионе прямо сейчас никому не нужно, при этом в другом регионе есть пациент, которому оно жизненно необходимо, а передать нельзя.
– Эту отдельно взятую проблему, наверно, не так уж сложно решить на законодательном уровне?
– Дело не только в ней. У федерального обеспечения дорогими препаратами очень много плюсов.
Регионы, особенно небольшие, не могут покупать впрок редкие дорогие препараты: при населении в сотни тысяч человек невозможно предсказать, когда и где появится орфанный пациент, которому такие препараты понадобятся. А когда он появляется, вступает в действие 44-й федеральный закон: он не дает возможности покупать оперативно. Нужно вносить изменения в план-график, размещать заявку, проводить аукцион, подписывать контракт... Это в лучшем случае два с половиной месяца. Тут нельзя ничего ускорить. Другое дело – федеральный Минздрав. В России население – 146 млн, на таких числах прогнозы по орфанным заболеваниям хорошо работают. Мы можем заранее понять, сколько каких препаратов потребуется по каждому заболеванию, провести все закупки и создать запасы. При этом можно учесть и остатки препаратов на складах в регионах. Ведь если они были куплены на федеральные средства, то передать их из региона в регион не составляет проблемы. У нас в Минздраве Приморского края были такие случаи.
– Что еще на федеральном уровне проще делать, чем в регионах?
– Есть такая вещь – страхование рисков, связанных с подбором дорогого препарата. Ведь все пациенты разные, для одной болезни бывает много разных вариантов лечения, и мы не можем заранее точно сказать, что кому подойдет. И вот заключается соглашение между Минздравом и производителем препарата. Пациент получает терапию, но, если она не дает эффекта, закупки прерываются, а связанные с этим убытки покрываются в том числе и за счет производителя. В мире это распространенная практика – например, в онкогематологии и онкологии. У нас – пока единичные случаи.
Дело в том, что у нас нет прописанного для таких случаев законодательного регламента. К тому же местные чиновники боятся, что их заподозрят в лоббировании интересов конкретного производителя – ведь они в данном случае выбирают определенное лекарство, а не препарат по международному непатентованному наименованию. Но это нормальный, правильный лечебный процесс.
– Вы говорите: перевести на федеральный уровень максимально возможное число нозологий. Сколько конкретно – 20, 30, 100?
– Никто не знает точных чисел. Не надо отдавать в центр все, надо оценивать заболевания прежде всего по стоимости их лечения. Но не только это. Как общее правило, на федеральном уровне должно обеспечиваться патогенетическое лечение – то, которое влияет на основные механизмы развития болезни. А вот симптоматическая терапия – облегчение каких-то симптомов, борьба с сопутствующими инфекциями – должна, на мой взгляд, остаться в ведении регионов. Взять муковисцидоз: помимо основной терапии таким пациентам нужны антибиотики, ферменты. И вот их уже должен предоставлять субъект Федерации, потому что ему легче оперативно реагировать на потребности пациента.
– Хорошо. Точных цифр мы не знаем. А сроки знаем? Когда болезни начнут передавать в федеральный бюджет?
– Так ведь уже очень много сделано, процесс идет. Была программа «Семь нозологий», два года назад она превратилась в «14 нозологий». Не было поддержки пациентов со спинальной мышечной атрофией, и вот появился фонд «Круг добра». Понятно, что пациент хочет все получить как можно быстрее – но нужен системный подход, а не точечное реагирование. Чтобы любой человек мог рассчитывать на помощь по одним и тем же стандартам. А для этого надо все проанализировать, рассчитать потребности и возможности.
– Вы говорите о высокозатратных нозологиях. Но есть случаи гораздо более простые, где система тоже тормозит. Самых обычных, не сверхдорогих лекарств приходится ждать месяцами. И тогда мы просим благотворителей помочь ребенку продержаться это время. Наверно, это не очень правильно, когда люди делают то, за что, по идее, отвечает государство?
– Одно другого не исключает. Государству, чтобы провести процедуры, нужно видеть, что этот ребенок есть, что он в регистре. Потом надо сформировать заявку на финансирование, провести конкурс. Это небыстро. Заявочная кампания проходит в августе-сентябре, чтобы успеть все закупить к январю-февралю.
Поэтому сейчас некоторые федеральные центры – например, онкогематологические – делают так. Как только ребенок начинает у них лечиться, они извещают его регион, что через столько-то месяцев к ним приедет такой-то ребенок с таким-то диагнозом и ему потребуется такое-то лечение. И субъект сразу начинает готовиться. Алгоритм документированного взаимодействия можно оптимизировать, но нельзя нарушать. Как ни готовься, два-три месяца на закупку все равно уйдет, ведь точно определить схему лечения заранее нельзя. А чиновники должны проводить все процедуры в соответствии с правилами. Если они что-то купят в обход законодательства, даже с самыми добрыми намерениями, это в лучшем случае огромный штраф и дисквалификация, а в худшем – уголовное дело. Поддержать ребенка во время всей этой работы как раз и могут благотворители, у них гораздо больше возможностей действовать быстро. Меня иногда спрашивают: а зачем вообще благотворители нужны, если есть государственная медицина? Я отвечаю: вот для таких случаев, в частности.
