Спасти нельзя бросить
Андрей Шамин, главный детский онколог Самары, считает, что все чудеса – дело труда и опыта
Изменилось кардинально все
– Расскажите, когда и как вы пришли в СОДКБ №1?– После окончания Куйбышевского мединститута в 1990 году я прошел интернатуру по детской хирургии на базе нашей больницы. В то время это была Детская городская больница (ДГБ) №1. В 1991 году началась организация детской онкологической службы в стране. В Самарском областном онкодиспансере выделили должность детского онколога, которую я после некоторых сомнений и занял. Информация о детских опухолях тогда практически отсутствовала. На всю страну было несколько детских онкологических отделений – в Москве и Ленинграде. Пройдя первичную специализацию в Научном центре онкологии имени Блохина в Москве и получив специальность детского онколога, я вернулся в Куйбышев. Здесь при поддержке управления здравоохранения и главного врача ДГБ №1 Натальи Ивановой был организован детский областной онкологический центр. Выделили десять коек на базе хирургического отделения и организовали детский онкологический кабинет. С тех пор я здесь и работаю – сначала детским хирургом-онкологом, а с 1998 года, после организации онкогематологического отделения, заведующим.
– Сколько времени заняло расширение отделения?
– Тут было не столько расширение, сколько централизация. Как я уже сказал, изначально в хирургии были эти десять коек. А здесь, на четвертом этаже, было отделение для детей старшего возраста с различными диагнозами. И сюда же присоединили гематологию, которая вообще находилась в другой части города. Началось лечение лейкозов, а в хирургии – опухолей и лимфом. И только в 1998 году удалось все эти «койки» объединить и создать в Первой детской, как называют нашу больницу горожане, полноценное отделение онкологии, гематологии и химиотерапии. Сейчас у нас отделение на 55 коек и дневной стационар на 37 коек.
– Как изменилась статистика спасения с того времени, когда вы только начали работать? Благодаря чему произошли изменения?
– В российской детской онкологии за 35 лет изменилось кардинально все. И если раньше выживало около 5% детей, то сейчас это 80%, а по некоторым заболеваниям – до 100%. Факторов, благодаря которым это произошло, несколько. Во-первых, диагностика. Про детей с раком узнали, ими стали заниматься, их централизованно лечили именно в детских онкоцентрах. Во-вторых, менялись схемы самого лечения, появились новые препараты. Да, какое-то время была стагнация. Например, возможности химиотерапии мы исчерпали до предела – дальше двигаться было уже некуда. Но появилась таргетная терапия (метод лечения онкологических заболеваний, который прицельно воздействует на специфические молекулы-мишени внутри раковых клеток, отвечающие за их рост и выживание. – Русфонд), которая развивается семимильными шагами. Сейчас ведь каждый протокол лечения внимательно изучается, обсчитывается, как снизить токсичность, как улучшить процесс.
– Сколько детей проходит за год через ваше отделение? Каков процент тех, кого удается вытащить?
– Через стационар – от 800 до 900 детей в год, через дневной стационар – в пределах 1,5 тыс. Но это не первичные больные, а количество госпитализаций. У основной части детей таких госпитализаций за год может быть много. Дело в том, что некоторые протоколы, к примеру по лейкозам, растягиваются до 2,5 лет. Первичных же больных – порядка 90 детей в год. За последние одиннадцать лет общая выживаемость детей с злокачественными заболеваниями в Самарской области составила 80%.
Ошибки иммунитета
Андрей Шамин с пациентом отделения онкологии, гематологии и химиотерапии Самарской областной детской клинической больницы №1 имени Натальи Ивановой
– Как устроена система помощи детям с онкологией в Самарской области? С чего начать родителям?
– Все очевидно. Первичное звено – это поликлиника, надо обращаться к педиатру или хирургу по месту жительства. Если они что-то заподозрят, сразу направят на консультацию к нам. Здесь у нас есть и амбулаторный прием, и вся диагностическая и стационарная помощь. То есть дети попадают в руки людей, которые знают, что с ними делать. И это ускоряет все процессы.
– Да, но сначала педиатры на местах должны дать направление к вам. Есть ли проблема ранней диагностики в центральных районных больницах, в поселковых больницах?
– Знаете, здесь даже не проблема диагностики. Дело в том, что детская онкология встречается в практике врачей «из глубинки» достаточно редко. Иной раз не каждый педиатр за всю свою карьеру таких детей встречал. Поэтому врачи не подозревают самое плохое сразу. Онконастороженность тут, конечно, играет большую роль. Но если у ребенка просто болит горло, его будут лечить от ОРВИ, не думая о страшных диагнозах. Тем более что в детской онкологии нет классических выраженных симптомов. Начинается-то все под масками обычных хворей, свойственных детскому возрасту. Увы, именно поэтому период от возникновения болезни до постановки диагноза бывает слишком большим.
– Какова статистика детских онкологических заболеваний по Самарской области на сегодня? Превалируют ли определенные виды опухолей?
– В детской онкологии долгое время существует своя структура. И она не меняется уже на протяжении многих лет. Около 50% занимают гемобластозы, то есть лейкозы и лимфомы. На лимфомы приходится около четверти случаев. Среди солидных опухолей на первом месте – опухоли центральной нервной системы, около 18%. Далее следуют эмбриональные детские опухоли, такие как нейробластомы, нефробластомы, герминогенно-клеточные опухоли, саркомы костей и мягких тканей, а также более редкие опухоли, в частности рак взрослого типа. Они составляют от 6 до 8% случаев.
– Стресс может провоцировать развитие рака у ребенка?
– Нет, на детях этот фактор не работает. По моим наблюдениям, все-таки опухоли в детском возрасте в основном врожденные. Это ошибки иммунитета. На мой сугубо субъективный взгляд, если что-то было заложено с рождения, то оно выстрелит в любом случае.
– Каковы особенности течения рака у детей? Можно ли родителям предупредить развитие этой болезни?
– Главная особенность детских онкозаболеваний – они протекают под «масками». Также масса этих заболеваний скрыта у детей в полостях – брюшное, забрюшинное пространства, малый таз, полость черепа, грудная клетка. Они неочевидны, их тяжело обнаружить на ранних стадиях. Причем, даже при появлении той же опухоли, детский организм продолжает успешно компенсировать сам себя. Ребенок может жить с огромной опухолью в животе, но при этом быть активным, веселым, бегать и прыгать. Декомпенсация происходит на очень далеко зашедших стадиях. Поэтому дети к нам поступают в основном на 3-й или 4-й стадии рака. Есть родители, которые не обращают внимания на какие-то недомогания детей, но это очень редко встречается.
– Что в здоровье ребенка должно насторожить родителей?
– Симптомы, которые невозможно объяснить ничем. Стремительное снижение веса, высокая температура без другой симптоматики, которая то появляется, то исчезает. Длительная вялость – не менее двух недель. Тогда имеет смысл пойти к врачу и сдать хотя бы общий анализ крови.
Постперестроечный менталитет
– Какие новые методики борьбы с опухолями появились за последние годы?– Это, конечно, таргетная терапия. Протоновое облучение, QAR-T-терапия (метод клеточной терапии, при котором собственные Т-лимфоциты пациента модифицируются путем присоединения к ним искусственно созданного рецептора, нацеленного на уничтожение определенного типа опухолевых клеток. – Русфонд). Также идет оптимизация лечебных протоколов: меняются методика применения препаратов, временные режимы, дозировки. Уменьшается токсичность терапии, соответственно, меньше осложнений, а значит, больше шансов выздороветь, снижается процент летальности. Да, существует куча проблем с рецидивами или со стадиями, которые уже не поддаются лечению. Но сейчас есть возможность лечить те вещи, которые раньше считались неизлечимыми. Важную роль здесь играют ингибиторы. Сейчас при проведении качественной молекулярной диагностики появляется возможность воздействия на какие-то «сигнальные» пути, которые затем вызывают гибель опухолевой клетки.
– Врачи российских онкоцентров и научно-исследовательских институтов признаны в мировой медицине. Почему люди все равно стремятся лечить детей с раком в зарубежных клиниках?
– У нас очень силен менталитет постперестроечного периода. Многие люди до сих пор считают нашу медицину слабой. Региональные медучреждения тесно сотрудничают с федеральными центрами. Те, в свою очередь, в рамках клинических рекомендаций работают совместно с ведущими мировыми клиниками. Причем взаимодействие это очень плотное. Все эти протоколы, как я уже говорил, исследовательские. Грубо говоря, все идет в общую копилку знаний и используется в России и за рубежом. Мировая медицинская общественность – она очень сплоченная. И вчера, и сегодня. Другое дело, что тот же Израиль я отношу не к лечению, а к медицинскому туризму. К качеству лечения, принципиально иным подходам это никакого отношения не имеет. Просто люди зарабатывают деньги – и все.
Мамы и папы: 50 на 50
Врач руководит отделением с 1998 года
– Три года Русфонд покупает вашему отделению препарат блинцито. Насколько это лекарство способствует исцелению от лейкозов, часто ли его прием становится финальной точкой в излечении пациента?
– К сожалению, это не всегда финальная точка. Но препарат произвел революцию в лечении лимфобластных лейкозов. Сейчас доказано, что он значительно улучшает прогноз при B-клеточном лейкозе, и все идет к тому, что блинцито (блинатумомаб) обязательно будет применяться у каждого такого больного. В ряде случаев он используется как «мостик» к трансплантации костного мозга, так как вызывает молекулярную ремиссию. В других случаях блинцито идет как лечащий компонент. То есть, если у болезни минимальный остаточный процент, блинатумомаб дает полную ремиссию.
– Важна ли работа фондов в борьбе с детской онкологией? Как за эти годы вам помог Русфонд?
– Вы нас очень выручаете, бесспорно. Из всех благотворительных фондов Первая детская сотрудничает только с Русфондом. Во многом это связано с отсутствием бюрократизированных моментов в работе самого фонда. В лечении рака скорость доставки того или иного препарата зачастую играет главную роль.
– Давайте поговорим немного о состоянии родителей. Насколько часто у них идет отторжение детского диагноза?
– К счастью, очень редко. Интересная деталь: сейчас с детьми на лечении часто находятся папы. Раньше у нас были только мамы, а сейчас 50 на 50.
– А дети как принимают новости о своем диагнозе?
– Не примите за грубость, но мы особо на этом не заостряемся – очень много своей текущей работы. У нас нет психолога в отделении до сих пор. Тяжелее всего с подростками, конечно. А маленькие дети – разве они понимают?
Медицина – наука философская
– Как вы восстанавливаетесь, отводите душу? Есть ли у вас увлечения?– Раньше охотой увлекался. Теперь перешел на рыбалку. Люблю путешествия. Последний раз вот в Минеральных Водах был – очень нам там понравилось. Хотелось бы на Камчатку съездить.
– Вы 35 лет лечите детей от рака. Изменилось ли ваше мировоззрение?
– Я вообще считаю, что медицина – наука философская. И тут скорее речь про характер человека, а не про профнавык. Но да, у меня лояльное и терпимое отношение к будничным проявлениям человеческой натуры, скажем так.
– Что вам сегодня помогает в работе, а что мешает?
– Препятствует бюрократия, очень много времени и сил отнимает письменная работа. Но выживать дети стали лучше, это вселяет надежду.
– Что бы вы сказали родителям здоровых детей?
– Отпустите их на волю – на улицу, играть с друзьями. Уберите от них гаджеты. Мы раньше сутки напролет бегали, а сейчас и детей-то на улице не увидишь. Нужно больше социального общения и, конечно же, родительской любви – ее много никогда не бывает.
– Встречали ли вы то, что называется чудом?
– За эти годы тут чего только не было. Но я могу вам с уверенностью сказать, что все чудеса – дело рук человеческих. Дело каждодневного труда, колоссального исследовательского опыта, его анализа. Да, иной раз думаешь: «Вот повезло-то!» Но без практики и труда ничего бы все равно не получилось.
Фото Анны Маховой
