Мамин вирус

Инфекционист Анастасия Черникова – о сложности борьбы с одним из путей передачи ВИЧ

Анастасия Черникова работает в Краевой клинической больнице №2 Владивостока – Русфонд много сотрудничает с этой больницей. А еще доктор Черникова – главный внештатный детский специалист Минздрава Приморского края по ВИЧ. В прошлом году Черникова впервые столкнулась с очень неприятным случаем: ребенок заразился от матери, у которой во время беременности ВИЧ-инфекции не было. ВИЧ-положительной женщина стала уже после родов. В это время мамы тестированием уже не охвачены, а шансы передать вирус ребенку с грудным молоком высоки. Черникова рассказала Русфонду, почему эту проблему очень сложно решить.

Кровь с молоком

Маленький ребенок может получить ВИЧ от матери тремя способами: во время беременности, при родах и через грудное молоко. Если женщина не принимает противовирусные препараты, риск, что ВИЧ одну из этих трех возможностей сумеет использовать, очень велик – примерно 40%. Как происходит заражение?

– Считается, что плацента защищает ребенка от вирусов в крови матери, – говорит Черникова. – Видимо, ВИЧ удается преодолеть этот барьер, если плацента повреждена. Но единого мнения на этот счет нет, и сам механизм защиты не до конца понятен.

С заражением во время родов ясности больше. Нежная кожа ребенка легко повреждается при прохождении через родовые пути, травмируются слизистые оболочки. А поврежденные участки контактируют с кровью матери, с выделениями из ее родовых путей.

Риск во время грудного вскармливания связан с тем, что в молоке ВИЧ-позитивной матери довольно много вирусов.

– Вероятность заразиться зависит от количества вирусов, попавших в организм, – объясняет Черникова, – а материнское молоко ребенок пьет часто и помногу.

При сосании образуются микротравмы, трещинки, через которые вирус попадает в кровь. Однако, говорит Черникова, не исключено, что вирус может проникнуть и просто через пищеварительный тракт:

– Точно это не известно – как вы представляете себе исследование, которое могло бы ответить на такой вопрос? Во всяком случае, грудное молоко опасно только для младенцев: в их желудке еще не вырабатывается желудочный сок, который убивает ВИЧ.

Как происходит заражение? Главная мишень ВИЧ – Т-лимфоциты, один из видов иммунных клеток. Не все Т-лимфоциты, а только так называемые Т-хелперы. Их задача – регулировать работу других иммунных клеток. Лимфоцитов в организме человека миллиарды, они всюду – в крови, в лимфе и лимфатических узлах, в межклеточном пространстве. Если возникает даже маленькое повреждение, лимфоциты устремляются туда, чтобы противостоять инфекции. Чаще всего именно там ВИЧ с ними и встречается. Однако встреча может произойти и в другом месте – например, в лимфатическом узле.

Но Т-хелпер не единственная мишень. Дело в том, что ВИЧ проникает в Т-лимфоцит через находящийся на его поверхности особый белок-рецептор. Это, можно сказать, маленький замочек, для которого у вируса есть ключ. Но такой же белок есть и на многих других иммунных клетках – макрофагах, моноцитах, дендритных клетках... Они тоже могут стать мишенью. Это делает поведение ВИЧ в организме гораздо менее предсказуемым и приводит иногда к внезапному росту количества вирусов в крови.

40-процентная вероятность заразиться – это очень много. Именно поэтому женщинам на протяжении беременности несколько раз делают тесты на ВИЧ. Препараты против ВИЧ позволяют снизить количество вирусов до неопределяемого уровня, и риск заразить ребенка становится меньше 1 процента.

Все бы хорошо, но после родов, если до того ВИЧ у матери не был обнаружен, организованное «ковровое» тестирование прекращается.

– Знаете, как бывает? Мама целиком занята ребенком, а муж, возможно, ищет «утешения» на стороне. Может и сам заразиться, и потом заразить жену, а она передаст ВИЧ ребенку. А может, женщина и сама кормит, но при этом находится, так сказать, в активном поиске, – описывает ситуацию Черникова.

Плохо, что, если в результате таких исканий заразится ребенок, обнаружиться это может очень не скоро: если мать не знает о собственном положительном статусе, никому в голову не придет проверять ребенка.

Черникова знает о проблеме не понаслышке.

– В прошлом году мы столкнулись с очень неприятным случаем, – рассказывает доктор. – Женщина до родов была ВИЧ-отрицательной, потом в какой-то момент заразилась, а в пять месяцев ВИЧ был выявлен у ее ребенка. Мы очень много помогали этой семье.

Тайна цифр

Часто ли возникают ситуации вроде той, о которой рассказала Черникова? О цифрах она говорить не хочет: врачам очень настоятельно рекомендовано не обсуждать и не обнародовать любую статистику, касающуюся ВИЧ. Всю информацию на эту тему население России должно получать из Москвы. Как когда-то колбасу и другие деликатесы.

Но и в данных из центра разнобой. Известная история: прошлой осенью Вадим Покровский, руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, заявил, что носителей ВИЧ в нашей стране примерно 1,5 млн человек, то есть примерно один на сотню жителей. Минздрав тут же выступил с опровержением: не 1,5 млн, а 850 тыс. Кому верить? На сайте возглавляемого Покровским центра еще один вариант. В разделе «Статистика» там сказано, что 1,5 млн – это количество заразившихся за все время присутствия ВИЧ в России. То есть начиная с середины 1980-х. С тех пор примерно 400 тыс. ВИЧ-инфицированных умерли от разных причин – и осталось, таким образом, 1,1 млн. Наконец, есть неофициальные оценки – в два, а то и в три раза выше самой большой из перечисленных цифр.

Но по поводу ВИЧ-позитивных детей больших официальных расхождений как будто нет. Их в России примерно 12 тыс., ежегодно заражаются еще 600–700. И полторы сотни из них – от собственных матерей. Допустив, что официальная статистика не замечает половину или 2/3 таких детей, получим цифры 300–450.

Как оценить вклад грудного вскармливания? Российских данных на эту тему, кажется, вообще нет. В прошлом году были опубликованы результаты большого исследования, проведенного в Сенегале. Объектом стали больше тысячи беременных женщин – как ВИЧ-положительных, так и ВИЧ-отрицательных. Женщин и детей наблюдали вплоть до двух лет с момента родов. За это время ВИЧ заразились 15 детей, причем десять из них – в период кормления.

Экспресс-запрет

Самый простой, на первый взгляд, способ профилактики – не кормить грудью, если у тебя ВИЧ. В России в целом именно такое направление. СПИД-центры рекомендуют матерям с ВИЧ отказаться от грудного вскармливания. Была даже история с уголовным делом против ВИЧ-положительной матери, которая все-таки кормила ребенка грудью. Историю не перескажешь коротко, в ней много тонкостей – почитать об этом можно, например, здесь. Но, по данным ассоциации «Е.В.А.», которая помогает женщинам с ВИЧ, гепатитом и другими заболеваниями, с получением искусственных смесей много проблем. Да и вообще в мире постепенно распространяется другой подход, который можно описать так: не говорить безусловное «нет», а информировать матерей, рассказывать о плюсах и минусах, дать возможность принять самостоятельное взвешенное решение, а затем помогать в его реализации.

Черникова попыталась действовать именно в таком информационном направлении – помочь кормящим матерям вовремя узнавать о своем ВИЧ-статусе и, следовательно, понимать, есть ли риск заразить ребенка.

– Идея была в том, чтобы добиться возможности регулярного тестирования для всех кормящих женщин, независимо от их ВИЧ-статуса до родов, – рассказывает врач. – Но это оказалось практически невыполнимо. Кто все это организует? Участковый терапевт из взрослой поликлиники может даже не знать, что женщина родила и кормит. А в детской поликлинике лечат детей, поэтому забор и отправка в лабораторию крови матери не будут оплачены по ОМС. У варианта просто сказать маме, что ей нужно пойти провериться, слишком низкий КПД – не каждая дойдет.

Черникова мечтает, что в каждом лечебном учреждении появится кабинет, где можно будет сдать экспресс-тест на ВИЧ. Такие тесты широко распространены в Европе, можно провериться даже самостоятельно, без помощи врача. Но российские государственные поликлиники обычно экспресс-тесты не используют или используют благодаря помощи благотворительных фондов.

– Если начать закупать экспресс-тесты на бюджетные деньги, могут обвинить в нецелевом расходовании средств, – опасается Черникова.