«ДЦП выявляют в возрасте одного‑двух лет, а начинать лечение нужно гораздо раньше»
Основатель екатеринбургского центра «Здоровое детство» – о недоношенности и связанных с ней проблемах
Центр «Здоровое детство» работает в Екатеринбурге больше 13 лет. Его открыла невролог-неонатолог Елена Аронскинд
Недоношенность «материнская» и «детская»
Елена Аронскинд, врач, исследователь, глава екатеринбургского медицинского центра «Здоровое детство»
Вообще всякая недоношенность – это, конечно, патология. И она связана с различными заболеваниями, ДЦП и другими. Только связана по-разному. Чтобы в этом разобраться, важно понять, что недоношенность бывает двух видов – условно говоря, «детская» и «материнская».
«Детская» – это когда у ребенка какой-то внутриутробный порок развития, например врожденный порок сердца. Такие дети значимо чаще рождаются недоношенными. Пороки сердца в среднем образуются на 12-й неделе беременности, и организм матери пытается такой плод элиминировать. На 12–14-й неделях это был бы выкидыш. По каким-то причинам выкидыша не случается, но организм продолжает попытки избавиться от плода. И если женщина дохаживает до 22‑й недели, будет уже не выкидыш, а преждевременные роды.
То же с генетическими заболеваниями: природа пытается избавиться от плода с серьезными генетическими нарушениями. Иногда выкидыш случается еще на стадии образования зиготы (клетки, возникшей в результате слияния сперматозоида и яйцеклетки. – Русфонд), в первые недели. Женщина может вообще не заметить, что была беременна. Но у кого-то выкидыша не происходит, плод с нарушениями развивается – вероятность преждевременных родов и тут больше.
То есть здесь все наоборот: не нарушения развития из-за преждевременных родов, а преждевременные роды из-за нарушений развития.
В центре «Здоровое детство» применяют лучшие европейские способы реабилитации и терапии с помощью адаптивной физической культуры
А бывает, что именно недоношенность приводит к заболеваниям или способствует их появлению – как в случае с ДЦП. Тут уже причиной недоношенности является организм матери.
Здоровая женщина не родит недоношенного ребенка. Случаи, когда роды начались, потому что женщина передвигала шкаф или тащила тяжелые сумки, – большая редкость. Гораздо чаще к преждевременным родам ведут патологии матери: сахарный диабет и другие эндокринные нарушения, болезни сердца и сосудов. Гестозы, преэклампсия (мультисистемное патологическое состояние, связанное с неправильным формированием плаценты и плацентарного кровообращения. – Русфонд) – все это значит, что ребенок в утробе матери страдает и именно поэтому рождается раньше срока.
И вот на свет появляется страшно незрелый человечек. У него все незрелое – головной мозг, сердце, почки, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), кожа. Но, может, иногда лучше родиться преждевременно, чем продолжать страдать от повреждающих факторов со стороны матери. Этот второй вариант, недоношенность из-за проблем матери, встречается гораздо чаще, чем первый, из-за нарушений у плода. Все-таки тяжелые нарушения у плода гораздо чаще заканчиваются выкидышем, чем преждевременными родами. Природа старается сразу избавиться от такого ребенка. Статистики на эту тему, мне кажется, нет – это сложно, надо брать абортивный материал, смотреть. Считается, чем более грубый порок, тем раньше он удаляется из матери. Не рождается же ребенок без головы – такой плод всегда элиминируется.
Преждевременные роды и ДЦП
Групповые занятия в центре «Здоровое детство»
ДЦП – наиболее часто встречающееся серьезное последствие недоношенности второго, «материнского» типа. То есть дело не только в недоношенности, конечно, вероятность возникновения ДЦП связана и с генетикой, но это пока мало исследовано.
Так вот. Если беременность проходит с осложнениями, у плода возникает гипоксия. На этом этапе развития от нее больше всего страдает белое вещество центральной нервной системы – проводящие пути, ответственные за движения. Аксоны с их миелиновой оболочкой. Проводящие пути не развиваются и отмирают. Соответственно, и нервные импульсы перестают проводиться.
При маленькой недоношенности, скажем, родах на 36-й неделе, ДЦП – большая редкость. Ну разве что если вдобавок была сильная гипоксия при родах.
Ребенок с незрелыми и уже поврежденными проводящими путями центральной нервной системы (ЦНС) попадает во внешнюю среду, где он не может развиваться так, как раньше. Слишком многое меняется. Он сразу переходит на другую систему получения кислорода – пуповина перерезается, открываются легкие. Они незрелые, плохо работают, поэтому необходима вентиляция, кислородная поддержка, нужно вводить разные вещества, чтобы легкие лучше открылись. Меняется система питания. Руководство по питанию недоношенного ребенка – 400-страничная книга формата А4, это невозможно просто так рассказать. Там и парентеральное питание (то есть через вену. – Русфонд), и смешанное, и по одной-двум капелькам дают грудное молочко. Накормить недоношенного ребенка – это искусство.
При этом в кювезе должны непрерывно поддерживаться условия, максимально близкие к тем, что были в матке. Неслучайно сейчас детей из родильного отделения транспортируют прямо в инкубаторах. Температура, влажность, освещенность – все это нужно скрупулезно соблюдать, а вдруг кто-то пришел и раскрыл шторы... И потом, ребенка же надо интубировать, для этого надо как минимум руки засунуть в кювез. Сейчас, правда, появились (не у нас) инкубаторы-роботы, которые сами все делают, даже зонд вставляют, чтобы покормить ребенка. Выхаживание каждого недоношенного ребенка обходится в миллионы рублей.
Как прогнозировать ДЦП
И вот после всех этих мытарств рождается ребеночек, у которого может быть ДЦП. Мы пока не знаем, будет или нет. Обычно ДЦП диагностируют в возрасте одного-двух лет. К этому времени становится хорошо заметна спастика и другие симптомы. Но дело в том, что начинать лечение и профилактику надо гораздо раньше. Мозг пластичен, одни его области могут брать на себя функции других, поврежденных во время беременности. Проводящие пути прокладываются в тех местах, которые не пострадали. Мозг продолжает формироваться и после рождения, и, пока он развивается, добиться перераспределения функций легче. Развитие постепенно замедляется и полностью заканчивается примерно к семи годам.
Как лечить болезнь, которая еще не диагностирована? Существуют прогностические шкалы. На эту тему много исследований – в частности, и моя докторская диссертация. Там таблицы с цифрами, нет смысла объяснять простым языком. Речь о том, что, во-первых, ДЦП можно достаточно точно предсказать уже с двух месяцев. А во-вторых, тяжесть проявлений болезни уменьшается, если прямо с этого возраста начинается профилактика. Это интенсивная кинезиотерапия, очень много занятий. В высокой группе риска – одни занятия, в низкой – другие. Кого-то надо учить ползать, кого-то нет. Но знаете, как надо заниматься? Без субботы и воскресенья, по несколько часов в день. По сути для этого я в 2010-х годах и создала наш центр. Я неонатолог и хотела, чтобы реабилитация у нас в городе проходила так, как надо. Тогда в Екатеринбурге ее вообще не было, к нам столько народу приходило, что по три человека работали в одном кабинете за ширмами. Сейчас есть городской перинатальный центр, другие стали открываться.
Ретинопатия, тугоухость и другие последствия
Наши органы развиваются с разной скоростью. Обычно эволюционно более древние структуры формируются раньше и поэтому меньше страдают при преждевременных родах. Но все очень непросто. Взять, например, зрение, которое часто страдает у недоношенных детей. У них незрелая сетчатка, которая не рассчитана на то, чтобы ребенок открыл глаза уже, скажем, на 25-й неделе. Кроме того, у ребенка в матке кровь беднее кислородом, чем у уже родившегося. Сосуды сетчатки у плода на это рассчитаны – их много, и при преждевременных родах сетчатка страдает от переизбытка кислорода.
Характерна для недоношенных детей и тугоухость. Она может быть и генетическим пороком, и следствием тяжелых внутриутробных условий.
Эпилепсия сама по себе, отдельно от других нарушений, не бывает следствием недоношенности. Скорее она будет сочетаться с ДЦП и говорить о более масштабном поражении головного мозга при тяжелой гипоксии – когда страдают не только проводящие пути, но и кора.
Недоношенность сказывается и на легких – это обструктивный бронхит, бронхиальная астма. Бывают связанные с ней эндокринные патологии, гастроэнтерит. Но больше всего проблем все-таки доставляют ЦНС, органы зрения и слуха.
Считается, что из глубоко недоношенных детей, массой меньше 1 кг, 10–15% становятся инвалидами по ДЦП. 35–40% испытывают затруднения с формированием речи либо уходят в умственную отсталость. И еще процентов 30 испытывают сложности с обучением – недостаточно развито логическое или ассоциативное мышление, есть затруднения в коммуникации. А вообще отдельные следы недоношенности могут проявиться в любой момент. Нарушения могут быть точечные – например, все у ребенка в целом в порядке, но очень плохо запоминает. Или, скажем, хронические запоры в дальнейшем могут быть связаны с недоразвитостью ЖКТ у новорожденного. Я не видела детей, родившихся после 22 недель беременности, у которых вообще нет последствий недоношенности. Все равно где-то такой ребеночек притормаживает. Совсем без последствий недоношенность может быть где-то с 28-й недели.
Родители не понимают
22 недели – минимальной возраст, при котором ребенка можно выходить. И этот возраст точно не будет уменьшаться. И так среди детей, родившихся в 22 недели, половина становятся инвалидами. В развитых странах при таких ранних родах проводят беседы с родителями, описывают им все возможные последствия для ребенка и, в общем, спрашивают у них, стоит ли его выхаживать. Конечно, речь не идет об умышленном прекращении жизни. Просто ребенка могут перестать лечить, переводят на поддерживающую терапию. А у нас в России борются до последнего, не спрашивая родителей. Полагается выхаживать с 22 недель – вот и выхаживай. Что лично я про это думаю? Ну... Если ребенок показывает признаки жизнедеятельности, надо помогать ему – может, он войдет в те 50%, с которыми все хорошо. Я не Господь Бог, чтобы решать, жить человеку или нет.
А родители – они хоть и подписывают всякие информированные согласия, обычно просто не понимают, что происходит. Поэтому нет большого смысла спрашивать у них, готовы ли они впоследствии ухаживать за таким ребенком. До года все надеются, что вот сейчас ребеночек начнет держать голову, поползет. Что он просто маленький и вырастет. Не понимают, не верят, а лечиться приходят, когда уже поздно, когда уже понятно, что будет инвалид. Это большая образовательная проблема. Надо родителям рассказывать, объяснять, вкладывать в их сознание, что хорошая беременность – залог хорошего ребенка. Женщина во время беременности должна быть как драгоценный сосуд. Хорошо кушает, веселая, гуляет и в магазины не ходит, чтобы какую-нибудь инфекцию не подхватить.
Фото предоставлены медицинским центром «Здоровое детство»
