Русфонд.Диагноз

Первое путешествие

Как ошибаются акушеры и можно ли найти врача, который все сделает правильно

В свой первый в жизни путь Егор из города Омска отправился абсолютно здоровым мальчиком. А через несколько часов вышел из тела мамы инвалидом, которому предстоят долгие годы борьбы за самостоятельную жизнь. Нельзя сказать точно, почему так получилось. Даже самый лучший врач, вооруженный самыми совершенными приборами, не может гарантировать, что во время родов все будет хорошо. Но предвидеть наиболее вероятные проблемы обязан любой акушер-гинеколог. Егору в этом смысле не очень повезло – то, что его заболевание неофициально называют акушерским параличом, не языковая случайность. В Русфонд регулярно приходят письма, где описаны такие случаи (с 2013 года по настоящее время – более 60 обращений). Поэтому мы решили разобраться, какие ошибки чаще всего совершают акушеры-гинекологи и насколько возможно их избежать.

Диагноз сообщить забыли

Егор застрял на полпути: голова уже появилась на свет, а плечи оказались слишком широкими. Так он мог очень быстро умереть от гипоксии: время первого вдоха еще не пришло, а получить кислород через сдавленную его собственным телом пуповину он тоже не мог. Нужно было срочно что-то делать. Обычно акушерка или врач аккуратно тянет ребенка сбоку за голову и шею, чтобы освободить плечо. Но при этом очень легко повредить пучок нервов, управляющих рукой, – плечевое сплетение. Так и произошло. Результат виден почти сразу после рождения, его просто невозможно не заметить: рука с поврежденными нервами плохо шевелится. Однако маме Егора о том, что с ним не все в порядке, сказали только после выписки. Причем, рассказывает она, даже название болезни не сообщили. Понять, что с ее ребенком, 20-летней студентке помогла не государственная система здравоохранения, а интернет. Там же через несколько месяцев после рождения Ирина нашла и ответ на вопрос, что теперь делать.

Акушерский паралич – это парез Дюшенна – Эрба, названный в честь двух описавших его врачей. Официальной статистики на этот счет в России нет. «В США крупные центры с большим количеством родов – например, John Hopkins University – проводят статистические исследования. Они установили один-два случая на тысячу родов. Вероятно, в России эта цифра не меньше», – говорит Михаил Новиков, практически единственный российский микрохирург, специализирующийся на операционном лечении таких парезов. У нас в стране сейчас рождается около 2 млн детей в год, а значит, не меньше 2–4 тысяч – с парализованной рукой. Бывает, что парез без последствий проходит в первые дни жизни. Но большинству пациентов (около 65%) требуется хирургическое лечение, даже если состояние постепенно улучшается. А каждому пятому ребенку нужна сложная многочасовая операция по восстановлению иннервации руки. Это очень тонкая работа: порванные нервы сшивают или склеивают, а вместо тех, которые восстановить не удается, пересаживают с других частей тела. Таких операций нужно примерно 500 в год. Новиков ведет прием в Ярославле, в созданном им медицинском центре «Мотус», а оперирует в основном в ярославской Областной детской клинической больнице. За год он вместе с ассистентами успевает сделать 50 операций. По его словам, в последнее время в России появляются и другие специалисты в этой сфере, но оперируют они пока очень мало, их опыт и набор методов реконструкции плечевого сплетения у детей не достигают необходимых стандартов. Примерно половина операций производится за счет благотворительных фондов, а остальное – за деньги родителей. Потому что ОМС пока имеет к этой истории очень мало отношения.

«Государственные тарифы на нейрохирургическую реконструкцию устроены таким образом, что сложная многочасовая операция и операция, которую можно сделать за час, стоят примерно одинаково. Большие федеральные центры это устраивает: они могут за счет простых операций сэкономить средства для сложных. А я делаю только сложные операции, за счет денег, выделяемых государством, невозможно покрыть расходы на них», – объясняет Новиков.

Есть и чисто бюрократическая проблема. «Когда через несколько месяцев после рождения Егора мы с мужем во всем разобрались и поняли, что нужна срочная операция, оказалось, что на нее требуется госквота, – рассказывает Ирина. – Подали документы, получили какой-то номер – теперь, сказали нам, ждите звонка». Еще через пару месяцев им действительно позвонили и предложили приехать в Петербург на операцию – но к тому времени они уже заняли несколько сотен тысяч рублей у друзей и прооперировались у Новикова в Ярославле. Через три года там же провели еще одну операцию на средства благотворителей. Это далеко не конец: правая рука работает, мягко говоря, неидеально, и пользуется ею пятилетний Егор пока мало и неохотно.

«Не придумывайте, мамочка»

Когда ребенок, можно сказать, застрял, идеальное решение находится далеко не всегда. Бывают даже такие ситуации, когда наименьшим из зол оказывается искусственный перелом ключицы. «Достаточно надавить большим пальцем – она совсем тоненькая, а срастается быстро», – говорит зам. главного врача московского роддома (обсуждать такую тему врач государственного лечебно-профилактического учреждения предпочел инкогнито). Счет идет на минуты, и если уж винить врача, то не в недочетах при совершении вот таких срочных манипуляций, а в том, что он вообще довел до этого. Парез Дюшенна – Эрба – подвид одной большой проблемы: неправильного выбора между естественными родами и кесаревым сечением. Плановым, если такой путь был выбран заранее, или срочным, если при родах что-то пошло не так.

Сейчас в России с помощью кесарева сечения рождается четверть всех детей. Причем мы далеко не в лидерах. По данным The National Center for Biotechnology Information (NCBI), в США в 2014 году кесаревым закончилось 32% беременностей. В Австралии – примерно столько же. В Китае – 42% (интересно, что мотивом для операции тут стал выбор счастливой даты рождения, отмечает NCBI). В Бразилии дети появляются на свет с помощью кесарева уже чаще, чем естественным путем (56%): его здесь, в отличие от большинства стран, можно делать без показаний – по желанию роженицы. Но едва ли доля естественных родов будет и дальше падать. Есть много исследований, доказывающих вред кесарева сечения, особенно многократного, но не делать или откладывать кесарево, когда оно требуется, еще хуже.

«Женщину можно зомбировать, все время повторяя ей, что она обязательно сможет родить сама, даже если у нее показания против этого. Вполне возможно, что она родит без осложнений. Мы всегда перестраховываемся: в девяти из десяти случаев естественные роды прошли бы нормально, все делается ради оставшегося одного случая», – говорит зам. главного врача роддома. Иллюстрация – домашние роды, которые часто проходят успешно. Но врач лично сталкивался со случаями, когда акушерка, организатор домашних родов, в сложной ситуации просто убегала, оставив истекающую кровью роженицу и вызвав – а иногда и нет! – скорую помощь.

«Дети, рожденные дома, гармоничны и не травмированы в родах», – возражает Татьяна Саргунас, создатель центра «Саргунас АКВА», известная сторонница естественных родов, и в частности родов в воде. Осложнения во время родов, по мнению Саргунас, не неожиданность, обычно их можно предвидеть заранее и успеть вовремя доехать до роддома. А внезапное осложнение – «оно и в роддоме будет внезапным, и подготовиться к нему в любом случае невозможно». «Врачи в больнице порой уродуют детей своими методиками, – говорит Саргунас, – иногда напрасно делают кесарево».

В США, рассказывает Новиков, если вес ребенка больше 4 кг и при естественных родах возникли осложнения, адвокаты берутся с почти 100-процентной вероятностью доказать вину врача, не назначившего кесарево сечение. Там более четкие критерии выбора способа родоразрешения. В России у акушера-гинеколога больше свободы, причем, констатируют врачи, еще сохраняется, особенно в провинции, некоторый перекос в сторону «все-таки надо очень постараться и родить самой».

Пациентке самой не определить, где истина. Две трети историй о родах в соцсетях посвящены теме «было ужасно, просила сделать кесарево, а врач вместо этого чуть не раздавил меня, пытаясь помочь ребенку родиться». Противоположных историй – как «навязали кесарево, чтобы денег заработать» – тоже немало. Чаще всего такие ситуации происходят из-за недостатка коммуникации врача с пациенткой, считает Елена Младова, бывший гендиректор сети «Мать и дитя», а теперь сооснователь и главный врач Института репродуктивной медицины REMEDI: «Врач просто не считает нужным что-то ей объяснять и сам ее не слушает». Отсюда следует главное правило выбора акушера-гинеколога: хороший специалист должен все объяснять и ответить на все вопросы.

Судиться, судиться и еще раз судиться

Настоящие ошибки, связанные с кесаревым, можно увидеть по судебным делам. Гипоксия – главная опасность для ребенка, которого слишком упорно рожают самостоятельно, она, в свою очередь, ведет к тяжелейшим последствиям – в частности, к поражениям головного мозга, схожим с инсультом. И именно с этой темой связана самая крупная (в смысле денег) победа пациентки в иске против роддома. Ирина Разина рожала в Первом Санкт-Петербургском государственном медицинском университете (ПСПбГМУ) имени академика И.П. Павлова. Во время родов возникли осложнения, ребенок не продвигался. Врач Екатерина Гордова попыталась все-таки извлечь его естественным путем с помощью вакуум-экстрактора – специальной шапочки-присоски. Произошел разрыв матки, в таком случае на кесарево сечение остаются минуты. Ребенок получил значительные повреждения головного мозга и в вегетативном состоянии прожил полтора года. Матку зашили тоже не лучшим образом. Разина подала в суд на Первый мед, дело (как всегда в таких случаях) продолжалось несколько лет. С ее стороны дело вела адвокат Виктория Ищенко – она взялась за него, потому что в свое время закончила медучилище и поработала в больнице.

«Врачебные дела – из самых сложных, я бы не пошла в суд без предварительного заключения знакомого специалиста, которая по моей просьбе смотрит документы и сообщает свое беспристрастное мнение», – рассказывает Ищенко. Впрочем, в этом случае о необходимости кесарева говорили все специалисты. Разина рожала в 2010-м, вердикт был оглашен летом 2014-го: с ПСПбГМУ взыскали 15 млн руб., иск был удовлетворен в полном объеме. «Меня просто убила фраза Гордовой на суде: "если бы все вернуть, я бы все делала так же"», – рассказывает Ищенко. Екатерина Гордова, кстати, и сейчас работает в ПСПбГМУ – но теперь ведет прием как гинеколог, в родах не участвует.

После дела Разиной, говорит Ищенко, к ней обращались по поводу акушерских ошибок раз двадцать. На самом деле чаще ошибки не было – виновато было стечение обстоятельств, а также тот самый недостаток коммуникации и связанная с ним обида. Но в двух случаях Ищенко пришла к выводу, что доказать врачебную ошибку можно. Речь шла о кесареве. В одном случае «ребенка зверски выдавливали», на все жалобы и вопросы отвечая «не придумывайте, мамочка», в другом – девочка сильно и, увы, неисправимо пострадала при родах из-за отказа от кесарева.

Родить на уровне

«За много лет акушерской практики я столько всего насмотрелась, что уже не представляла себе, как решиться родить самой. И сказала: делайте мне сразу кесарево. Благо относительные показания нашлись», – признается врач-акушер с большим стажем, попросившая не называть ее имени. Операцию делал ее непосредственный начальник, которому она доверяла. «Не врачи» выбирают акушера-гинеколога (если, конечно, выбирают) по рекомендациям знакомых, которым доверяют. Тут-то и возникает вторая главная дилемма.

Самое распространенное осложнение поздней стадии беременности – преждевременные роды, говорит Елена Младова, ими заканчивается 5–7% всех беременностей. Для недоношенных детей обязательно нужен роддом с детской реанимацией, со специальными кувезами, где они «дозревают» при подходящей температуре. В России с недавнего времени развивается трехступенчатая система родовспоможения: роддома первого уровня для тех, у кого осложнения маловероятны; роддома второго уровня для родов с возможными осложнениями, где есть детская реанимация и многое другое; перинатальные центры, где есть практически все.

Для выбора врача эта система приспособлена плохо. «Вероятность преждевременных родов увеличивается там, где низкий уровень жизни, где много абортов из-за неразвитой культуры предохранения, где женщины вынуждены заниматься физическим трудом во время беременности», – констатирует Младова. То есть, скорее всего, вне крупных городов – там, где роддома как раз первого, базового уровня. Женщин, которым грозят осложнения, «маршрутизируют» в роддом второго уровня или перинатальный центр. Не ехать туда – опасно. А поездка означает и бытовые трудности, и чаще всего невозможность выбрать специалиста, полную неизвестность и страх: хорошее оснащение перинатальных центров не гарантирует высокие профессиональные и человеческие качества тех, кто его использует.

Моральный вред

У Светланы Викторовой, адвоката, работающего в детском правозащитном проекте «Патронус», есть несколько примеров на эту тему. Роды у матери с ВИЧ проходили в одной из московских инфекционных больниц. Чтобы ребенок не заразился от матери, ей с самого начала родовой деятельности нужно в течение определенного времени вводить препарат ретровир. В какой-то момент о ней все просто забыли, стандарты процедуры были нарушены, препарат в результате ввели слишком быстро и в недостаточном количестве. «Патронусу» удалось доказать в суде вину медицинского учреждения, которое компенсировало матери моральный вред в размере 900 тыс. руб. Речь шла именно о моральном вреде: наличие ВИЧ у ребенка можно определить примерно через два года после рождения, и все это время мать оставалась в неизвестности. Хотя, как выяснилось позже, ВИЧ она ребенку не передала.

Второй случай произошел в саратовском перинатальном центре, где в одних родах соединился целый набор – и акушерский паралич, и некачественное зашивание разрывов, и многое другое. Дело закончилось 850 тыс. руб. компенсации морального вреда. «Те, кто ведут такие дела, начинают люто ненавидеть ответчиков, – говорит Викторова. – От роддома приходит сразу несколько человек, они давят авторитетом, изворачиваются». Часто, говорит адвокат, задним числом вносятся исправления в документы. К медицинской карте одного ребенка подшиваются исследования другого. В истории болезни появляются свежие записи. В одном случае описание родов вообще пропало: сохранилась только запись об их начале и о завершении. Проблемы и с экспертизой: Викторова, например, никогда не заказывает ее в том же регионе, где произошли события, – корпоративная солидарность врачей не даст возможности изучить обстоятельства объективно. Ее ноу-хау – экспертиза в Минобороны: там врачебная солидарность не действует.

Родители Егора тоже подали в суд на роддом. Как обычно и бывает, не сразу после рождения, когда родителям больного ребенка не до того, а года через два. Судебное заседание было всего одно, рассказывает Ирина: роддом – новый, после свежей реконструкции – решил не предавать историю огласке и добровольно компенсировал родителям расходы на первую из операций и реабилитацию.

Музыка родов

Непредсказуемого и даже необъяснимого все равно останется много, как бы тщательно ни выбирали учреждение и врача, говорит Младова. Ведь даже внутриутробная гибель плода примерно в половине случаев происходит по непонятным причинам. Или по понятным, но непрогнозируемым.

«Выбирая акушера, ориентируйтесь, конечно, на отзывы, но и на собственную интуицию. Есть люди, которые слышат "музыку родов", умеют принимать правильные решения. А есть просто исполнители: они все знают, все умеют, но чего-то не чувствуют», – говорит с высоты своего многолетнего опыта зам. главного врача московского роддома. Нужен баланс между активностью и пассивностью. Между «естественными родами» и, как назвал ее в своей книге известный акушер-гинеколог и педагог Виктор Радзинский, «акушерской агрессией» – чрезмерным количеством диагностических и прочих процедур. «Мне студенты иногда говорят: ну что вы просто стоите и смотрите, давайте скорей что-то делать, проведем осмотр, окситоцин введем! – рассказывает врач. – А я отвечаю: нет, пока не надо. Дайте ей спокойно родить самой».